内科学总论便血急救课件

内科学总论便血急救课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事临床护理工作十余年的急诊护士，我太清楚“便血”这两个字背后藏着多少风险与挑战了。记得去年冬天的一个夜班，一位面色苍白的中年男性被家属扶着冲进抢救室，裤腿上还沾着暗红的血渍，开口就说“大夫，我拉血三天了，今天突然头晕站不住”——这样的场景，几乎每个月都会在急诊科上演。便血看似是消化道的“小问题”，实则可能是消化性溃疡、肠道肿瘤、炎症性肠病甚至肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的“信号灯”，严重时可在短时间内导致失血性休克，危及生命。在急诊急救体系中，护理工作始终是“前哨”与“枢纽”：从快速识别病情轻重到配合医生实施抢救，从动态监测生命体征到安抚患者焦虑情绪，每一个环节都直接影响着患者的预后。今天，我想结合一例典型的便血急救病例，和大家聊聊“便血急救”的全流程护理要点，希望能让更多护理同仁在面对这类患者时，多一分从容，少一分慌乱。02病例介绍病例介绍去年11月的一个清晨，我在急诊抢救室值班。7:30分，120送来了一位52岁的男性患者张先生。家属一边推着平车一边急切地说：“他昨晚开始拉黑便，今天凌晨拉了三次暗红色血便，刚才上厕所时突然晕倒在卫生间！”我迅速上前查看：患者意识模糊，面色口唇苍白如纸，四肢湿冷，血压78/45mmHg，心率128次/分，呼吸26次/分。询问病史得知，张先生有“胃溃疡”病史5年，近1周因工作应酬频繁饮酒，未规律服用胃药。急诊血常规显示血红蛋白62g/L（正常男性120-160g/L），大便隐血试验强阳性，急诊胃镜提示胃角溃疡伴活动性出血。这是一例典型的“上消化道出血（胃溃疡）导致的急性便血合并失血性休克”病例。从接诊到明确诊断，时间窗口仅有黄金30分钟——这30分钟里，护理团队的快速反应、精准评估和有效干预，直接决定了患者能否闯过“休克关”。03护理评估护理评估面对便血患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要梳理可能的病因线索。结合张先生的案例，我将护理评估分为“紧急评估”和“系统评估”两部分。紧急评估（接诊5分钟内完成）生命体征：血压（反映循环灌注）、心率（休克代偿期的敏感指标）、呼吸（是否因贫血导致代偿性加快）、血氧饱和度（判断组织缺氧程度）。张先生入院时血压78/45mmHg（休克血压）、心率128次/分（代偿性增快）、呼吸26次/分（浅快），血氧92%（轻度缺氧），这些指标提示“失血性休克”已进入失代偿期。意识状态：是否清醒？有无烦躁、淡漠或昏迷。张先生意识模糊，呼之能应但回答不切题，提示脑灌注不足。外周循环：触摸四肢皮肤温度、湿度，观察甲床毛细血管再充盈时间（正常＜2秒）。张先生四肢湿冷，甲床苍白，毛细血管再充盈时间5秒，说明外周循环衰竭。系统评估（接诊30分钟内完成）便血特征：这是判断出血部位和量的关键。询问患者或家属“便血的颜色、次数、量、是否混有黏液或脓液”。张先生主诉“昨晚拉黑便（上消化道出血典型表现），今晨转为暗红色血便（出血量增大，血液在肠道停留时间短）”，3次血便总量约800ml（根据便盆估算），符合“上消化道大出血”特点。病史与诱因：有无消化性溃疡、肝硬化、肠道肿瘤等基础病？近期有无服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）、抗凝药（如华法林）或饮酒？张先生有胃溃疡病史，近期饮酒且未规律服药，这些都是出血的明确诱因。伴随症状：有无腹痛（胃溃疡常伴上腹痛）、反酸（提示胃酸分泌过多）、头晕心悸（贫血表现）、呕血（上消化道出血的“金指标”）。张先生主诉“上腹部隐痛3天”，无呕血（可能因出血速度较慢，血液经肠道排出），但有明显头晕、心悸。系统评估（接诊30分钟内完成）实验室检查：血常规（血红蛋白、红细胞压积）、凝血功能（排除凝血障碍）、肝肾功能（肝硬化患者需关注）。张先生血红蛋白62g/L（中度贫血），凝血功能正常，肝功能无异常（排除肝硬化），进一步支持“胃溃疡出血”诊断。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，张先生的主要护理诊断可归纳为以下4项：有效循环血容量不足与上消化道大出血导致血液丢失有关。依据：血压78/45mmHg，心率128次/分，四肢湿冷，血红蛋白62g/L。组织灌注无效（脑、肾、外周）与失血性休克导致微循环障碍有关。依据：意识模糊，尿量减少（入院前4小时仅50ml），甲床毛细血管再充盈时间延长。疼痛（上腹痛）与胃黏膜溃疡及胃酸刺激有关。依据：患者主诉“上腹部隐痛3天”，查体上腹部轻压痛。焦虑/恐惧与突然大量出血、健康状况改变及环境陌生有关。依据：家属反复询问“会不会有生命危险”，患者眼神焦虑，频繁抓住护士的手。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张先生的4项护理诊断，我们制定了以下目标及对应的护理措施：目标1：4小时内有效循环血容量恢复，血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分。快速补液：建立2条静脉通路（一条用18G留置针输注晶体液，一条中心静脉置管监测CVP），先快速输注0.9%氯化钠注射液1000ml（30分钟内），随后根据CVP（正常5-12cmH₂O）调整补液速度。张先生CVP初始为4cmH₂O（提示血容量不足），补液后升至8cmH₂O，血压回升至95/55mmHg。输血支持：联系血库急备红细胞悬液2U（血红蛋白＜70g/L需输血），输注前严格核对血型，输注过程中观察有无输血反应（如寒战、皮疹）。输血后张先生血红蛋白升至85g/L，心率降至105次/分。护理目标与措施用药干预：遵医嘱静脉泵入奥美拉唑（抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合）8mg/h，生长抑素（减少内脏血流）250μg/h，密切观察药物不良反应（如生长抑素可能引起恶心）。目标2：24小时内组织灌注改善，意识转清，尿量≥0.5ml/kg/h（张先生体重65kg，尿量≥32.5ml/h）。体位管理：取平卧位，抬高下肢15-30（促进静脉回流），头偏向一侧（防止呕吐误吸）。张先生意识模糊时，我们每2小时协助翻身拍背，避免压疮。监测尿量：留置导尿管，每小时记录尿量。入院后前2小时尿量仅20ml（提示肾灌注不足），补液后第3小时尿量45ml，符合目标。护理目标与措施氧疗支持：鼻导管吸氧3L/min（维持血氧≥95%），改善脑组织缺氧。张先生吸氧后血氧升至98%，3小时后意识逐渐转清，能准确回答姓名、时间。目标3：2天内上腹痛缓解或减轻（疼痛评分≤3分，采用数字评分法NRS）。疼痛评估：每4小时用NRS评估疼痛（张先生初始疼痛评分5分），观察疼痛与进食的关系（他主诉“空腹时痛，进食后稍缓解”，符合胃溃疡特点）。饮食指导：出血活动期（有呕血或黑便）需禁食，待出血停止（48小时无便血，血红蛋白稳定）后逐步过渡到温凉流质（如米汤）、半流质（如粥）。张先生入院后禁食24小时，便血停止后给予米汤，未再出现腹痛加重。心理安慰：疼痛时轻拍患者背部，轻声说“您的腹痛是溃疡刺激引起的，我们已经用了抑酸药，药效半小时就会起效”，帮助患者分散注意力。护理目标与措施目标4：入院24小时内焦虑程度减轻（SAS焦虑自评量表评分下降20%）。沟通技巧：主动介绍病房环境、主管医生和护士，用通俗语言解释病情（如“您的出血是胃溃疡引起的，我们已经用了止血药和抑酸药，现在血压稳定了，接下来需要慢慢养”）。张先生家属一开始反复问“会不会死”，我们耐心说：“现在最危险的休克期已经度过，只要配合治疗，恢复希望很大。”家属参与：允许1名家属陪伴，指导家属握住患者的手给予鼓励。张先生清醒后，妻子在旁轻声说“别怕，我陪着你”，他的情绪明显放松。信息透明：每1小时告知病情进展（如“血压升到95/55了”“尿量正常了”），减少未知带来的恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理便血急救中，最常见的并发症是失血性休克和再出血，其次是吸入性肺炎（呕血误吸）和贫血相关并发症（如头晕跌倒）。针对张先生的情况，我们重点防范了以下并发症：1.失血性休克（已发生，需监测是否加重）观察要点：每15分钟监测血压、心率、血氧；记录24小时出入量（入量包括补液、输血，出量包括尿量、便血、呕吐物）；观察意识、皮肤温度、甲床颜色变化。张先生入院后前2小时每15分钟测一次血压，之后根据病情稳定程度延长至30分钟/次。护理措施：保持静脉通路通畅，避免液体外渗（尤其是升压药）；若血压持续下降（如＜70/40mmHg），立即通知医生，准备使用去甲肾上腺素等血管活性药物。再出血（最需警惕的并发症）观察要点：有无呕血（咖啡样或鲜红色）、便血次数增加或颜色变鲜红（提示活动性出血）；血红蛋白持续下降（如2小时内下降＞10g/L）；心率再次增快（＞120次/分）、血压下降。张先生入院后第12小时，我们发现他肠鸣音活跃（10次/分，正常4-5次/分），立即报告医生，急查大便隐血仍为阳性，加用了垂体后叶素加强止血。护理措施：绝对卧床休息，避免用力排便（可给予缓泻剂）；告知患者及家属“不要用力咳嗽或翻身过猛，以免增加腹压诱发出血”；备好三腔二囊管（若为食管胃底静脉曲张出血时使用）、急救药品（如凝血酶冻干粉）。吸入性肺炎观察要点：有无咳嗽、咳痰（尤其是血性痰）、发热、呼吸急促；听诊双肺有无湿啰音。张先生无呕血，但我们仍常规将床头抬高15，防止胃内容物反流。护理措施：出血活动期禁食，呕吐时头偏向一侧，及时清理口腔分泌物；意识不清者定期吸痰（保持呼吸道通畅）；清醒患者指导深呼吸和有效咳嗽（预防肺不张）。07健康教育健康教育便血患者的急救不仅是“救命”，更是“防复发”。待张先生病情稳定（出血停止、血压正常、血红蛋白85g/L）后，我们针对性地开展了健康教育，内容涵盖“短期康复”和“长期预防”两方面：短期康复指导（住院期间）饮食：从温凉流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、软面条），避免过热、过酸、辛辣食物（如热汤、醋、辣椒）；忌浓茶、咖啡、酒精（张先生明确表示“以后滴酒不沾”）。01用药：强调奥美拉唑需空腹服用（餐前30分钟），不可自行停药（至少服用4-6周促进溃疡愈合）；若需服用其他药物（如感冒药），需咨询医生是否伤胃。02活动：出血停止后24小时可床上活动（如翻身、抬腿），48小时后可坐起，72小时后可在床边缓慢行走，避免突然站起（防止体位性低血压）。03长期预防指导（出院前）病因管理：胃溃疡的主要诱因是幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药和不良生活习惯。张先生出院前查幽门螺杆菌阳性，我们指导他规律服用“四联疗法”（奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾），并告知“治疗结束后1个月需复查呼气试验”。症状监测：教会患者及家属识别“再出血信号”——如黑便、头晕、心悸、上腹痛加重，出现这些情况立即就诊。生活方式：戒烟（张先生有10年吸烟史，我们给他看了“吸烟影响胃黏膜修复”的资料，他表示会努力戒烟）；规律饮食（少量多餐，避免饥一顿饱一顿）；保持情绪稳定（工作压力大时可通过运动、冥想缓解）。08总结总结回想起张先生从昏迷到康复出院的10天，我最深的感受是：便血急救的核心是“快速识别、精准干预、全程监测”。护理人员不仅要掌握生命体征监测、补液输血等“硬技能”，更要具备“共情沟通”的“软能力”——