2025年儿童牙科矫正复诊协议

2025年儿童牙科矫正复诊协议甲方（医疗机构）：_________________________地址：_________________________联系电话：_________________________授权代表签字/盖章：_________________________乙方（患者/监护人）：_________________________姓名：_________________________性别：_________________________年龄：_________________________身份证号/监护人身份证号：_________________________联系电话：_________________________住址：_________________________鉴于甲方为专业牙科医疗机构，拥有从事牙齿矫正业务的资质和专业技术；乙方因需进行儿童牙齿矫正治疗，自愿选择甲方提供服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就2025年度乙方在甲方进行儿童牙科矫正复诊事宜，达成如下协议：第一条复诊依据1.1乙方确认其子/女（姓名：_________________________）已与甲方签订了《儿童牙科矫正治疗同意书》或类似文件，并已开始或正在进行由甲方制定的个性化牙齿矫正治疗方案。1.2本协议作为原治疗协议的补充，专门约定2025年度期间的复诊相关事宜。第二条复诊周期与时间2.1甲方根据乙方牙齿矫正计划，为乙方设定如下基本复诊周期：每______个月一次（具体周期根据矫正阶段调整，由甲方医生确定）。2.2乙方或其监护人应至少提前______天通过电话、网络或其他甲方指定方式预约复诊时间。2.3甲方建议乙方按时复诊。如需更改预约时间，应至少提前______天通知甲方，经甲方确认后方可更改。乙方无正当理由未按时复诊，甲方有权视为乙方自动放弃本次复诊服务，且由此可能导致的矫正效果问题由乙方自行承担。第三条复诊内容与项目3.1每次复诊，甲方医生将对乙方进行口腔检查，包括但不限于：检查牙齿移动情况、评估牙龈健康状况、检查矫治器（如托槽、弓丝、橡皮筋等）的完好性与位置、拍摄X光片或模型（如甲方根据治疗需要认为必要时）。3.2基于复诊检查结果，甲方医生将对乙方进行评估，并向乙方或其监护人解释矫正进展、下一步治疗方案及可能的风险。3.3甲方医生将根据需要调整矫治器，可能包括但不限于：加力、更换弓丝、调整托槽位置、增加或更换橡皮筋等操作。3.4复诊可能包含的其他项目：根据甲方规定及医生判断，可能涉及专业洁牙、补牙或其他治疗，相关费用将另行约定。第四条费用与支付4.1本协议仅约定2025年度期间乙方在甲方进行牙齿矫正复诊的相关费用。4.2每次复诊的基本检查、评估及必要的调整操作，甲方收费标准为人民币____________元。如涉及拍摄X光片、制作模型、使用特殊材料或进行额外治疗项目，其费用将按甲方公示的标准另行收取。4.3乙方应在每次复诊服务完成后（或甲方规定的其他时间节点）向甲方支付相应费用。4.4乙方应按甲方要求选择以下方式支付费用：□现金□银行卡□其他______。4.5若乙方累计欠付甲方复诊或治疗费用达到人民币____________元，甲方有权暂停为乙方提供后续的所有复诊及治疗服务，直至欠款结清。第五条患者权利与义务5.1乙方享有以下权利：5.1.1要求甲方按照国家相关规范和行业标准，提供安全、规范的复诊检查和治疗服务。5.1.2了解每次复诊的目的、流程、预期效果及可能存在的风险。5.1.3对治疗方案提出疑问，并有权要求甲方医生进行解释说明。5.1.4在认为必要时，有权要求更换负责的医生或寻求第二诊疗意见。5.1.5要求甲方对其个人健康信息及复诊相关资料予以保密。5.2乙方应履行以下义务：5.2.1按照约定的时间准时参加复诊，如需调整时间应遵守本协议第二条约定的提前通知义务。5.2.2如实告知甲方医生乙方当前的口腔状况、身体状况（特别是过敏史、是否患有感染性疾病、是否处于月经期等），任何隐瞒或不实告知可能导致不良后果，责任由乙方承担。5.2.3积极配合甲方医生进行各项检查、调整和治疗操作。5.2.4按时足额支付本协议约定的复诊及相关治疗费用。5.2.5严格遵守甲方医生提出的医嘱，包括但不限于饮食指导（如避免食用过硬、过粘食物）、口腔卫生维护要求（如按时刷牙、使用牙线、定期洗牙等）。5.2.6爱护口腔矫治器，避免故意损坏、丢失或篡改。如发生损坏或丢失，应立即通知甲方医生，并承担相应的维修或更换费用（如适用）。5.2.7如乙方为未成年人，则其法定监护人应履行本条5.2款各项义务，并作为乙方的唯一授权代表签署本协议，承担乙方的全部治疗费用及责任。第六条医疗机构权利与义务6.1甲方享有以下权利：6.1.1对无法按时复诊或累计欠费达到约定金额的乙方，有权暂停提供复诊及后续治疗服务。6.1.2根据乙方牙齿矫正的实际情况和需要，有权决定是否进行必要的调整或额外治疗，并有权按照甲方公示的标准收取相应费用。6.2甲方应履行以下义务：6.2.1在复诊过程中，采取必要措施保障乙方的人身安全。6.2.2由具备相应资质的医生为乙方提供专业、规范的复诊检查、诊断和治疗服务。6.2.3向乙方或其监护人清晰、耐心地解释复诊结果、治疗计划、预期效果及可能的风险。6.2.4对在协议履行过程中获知的乙方个人健康信息等隐私资料严格保密，除非法律法规另有规定或获得乙方明确授权。6.2.5按照约定或国家规定收取费用，并出具合法有效的收费凭证。6.2.6妥善保管乙方的口腔病历资料，确保其完整性和安全性。第七条风险告知与免责7.1乙方或其监护人确认已充分阅读并理解本条内容。牙齿矫正治疗过程中可能存在固有风险，包括但不限于：矫治器松动、脱落或损坏导致的治疗中断；牙齿移动过程中可能出现的不适感（如酸胀、疼痛）；牙龈红肿、出血或感染；牙根吸收（通常轻微且无害，极少数情况可能影响牙齿稳固性）；牙齿脱矿、变色；上下颌骨生长发育异常的影响；极少数情况下可能引发牙周病、牙髓炎等。这些都是牙齿矫正过程中的正常现象或潜在风险。7.2甲方已就上述风险向乙方或其监护人进行了充分告知和说明。乙方或其监护人已知悉并理解，并自愿接受。7.3若治疗过程中出现任何不良后果或意外情况，非因甲方及其医务人员在正常诊疗过程中存在故意或重大过失所致，甲方不承担相应责任。因乙方或其监护人未遵守医嘱、自行处理矫治器、未按要求进行口腔卫生维护或存在其他非甲方原因导致的后果，甲方不承担责任。7.4不可抗力（如战争、自然灾害、政府行为等）导致协议无法履行时，双方互不承担责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。第八条保密条款8.1甲乙双方应对在履行本协议过程中所知悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方财务信息、技术信息、运营信息等）以及乙方的个人隐私信息（包括但不限于乙方及其监护人的姓名、联系方式、身份证号、口腔健康状况等）承担保密义务。8.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。本保密义务不因本协议的终止而失效。第九条协议的变更、解除与终止9.1双方同意，对本协议非核心条款的修改，应另行签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2本协议可在以下情形下解除：9.2.1乙方或其监护人书面通知甲方要求终止与甲方之间的全部牙齿矫正服务。9.2.2甲方经评估认为乙方严重违反医嘱、不配合治疗，或存在不适合继续进行矫正治疗的情况，甲方有权书面通知乙方暂停或终止治疗，协议随之解除。9.2.3甲方存在违反法律法规、严重违反医疗规范、服务态度恶劣等行为，乙方有权书面通知甲方解除协议。9.2.4发生不可抗力事件，导致协议目的无法实现。9.3协议因履行完毕（即矫正治疗完成或根据9.2款约定解除）或依法解除后自动终止。第十条争议解决10.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。10.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条法律适用与通知11.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。11.2双方之间的任何通知、请求、要求或其他通信应以书面形式（包括但不限于专人递送、挂号信、传真、电子邮件）发送至本协议首页载明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应提前______天以书面形式通知对方。以电子邮件方式发送的，发出时视为送达；以快递或挂号信方式发送的，寄出后______日视为送达。第十二条其他12.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。1