2025年高级卫生专业技术资格考试(正高级)试题及解答参考及答案

2025年高级卫生专业技术资格考试(正高级)试题及解答参考及答案一、案例分析题（30分）患者男性，72岁，因“反复胸痛6小时，加重伴意识模糊1小时”急诊入院。既往有2型糖尿病（病程15年，HbA1c8.9%）、高血压病3级（最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg）、陈旧性脑梗死（左侧肢体轻度乏力，NIHSS评分2分）病史。6小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、出汗，未予重视；1小时前疼痛持续不缓解，家属发现其呼之不应，急送入院。查体：T36.8℃，P118次/分（律不齐），R24次/分（浅快），BP85/50mmHg（右上肢），SpO₂88%（未吸氧）。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心音低钝，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。左侧肢体肌力3级，右侧5级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：-急诊心电图：窦性心律，心率115次/分，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，可见频发室性期前收缩（二联律）。-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）12.6ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（参考值＜25U/L）。-血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻19mmol/L，乳酸（Lac）4.2mmol/L（参考值0.5-1.6mmol/L）。-血常规：WBC12.8×10⁹/L，N%89%，Hb132g/L，PLT185×10⁹/L。-血生化：葡萄糖22.1mmol/L，血酮体（β-羟丁酸）1.8mmol/L（参考值＜0.6mmol/L），血肌酐178μmol/L（基线110μmol/L），尿素氮14.2mmol/L，血钾5.2mmol/L，NT-proBNP8900pg/mL（参考值＜300pg/mL）。问题1：请列出该患者的初步诊断及诊断依据（10分）解答参考：初步诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；2.心源性休克；3.2型糖尿病酮症（轻度）；4.慢性肾功能不全（CKD3期，急性肾损伤？）；5.高血压病3级（极高危）；6.陈旧性脑梗死（左侧肢体乏力）。诊断依据：-急性ST段抬高型心肌梗死：老年男性，典型持续性胸痛＞30分钟，伴意识模糊；心电图V1-V4导联ST段抬高≥0.1mV；hs-cTnI显著升高（＞99th百分位）。-心源性休克：收缩压＜90mmHg（基础血压高，需结合组织低灌注表现）；意识模糊（脑灌注不足）；乳酸升高（组织缺氧）；双肺湿啰音（肺淤血），NT-proBNP显著升高（心功能不全）。-2型糖尿病酮症：随机血糖＞13.9mmol/L（22.1mmol/L），血酮体1.8mmol/L（介于0.6-3.0mmol/L为轻度），血气pH7.32（未达酸中毒标准，提示代偿性）。-慢性肾功能不全：基线血肌酐110μmol/L（估算eGFR约50ml/min/1.73m²，CKD3a期），此次肌酐升至178μmol/L（可能合并急性肾损伤，需结合尿量及病程）。问题2：需立即进行的关键处置措施有哪些？请说明理由（10分）解答参考：关键处置措施及理由：1.紧急血运重建（优先急诊PCI）：患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克，属于I类推荐（ACC/AHA2023指南），发病12小时内（本例6小时）是再灌注治疗黄金窗，可显著降低死亡率。2.循环支持：-血管活性药物：去甲肾上腺素（起始0.05-0.1μg/kg/min），提升血压至平均动脉压（MAP）≥65mmHg，改善重要器官灌注；-机械辅助：考虑IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合），心源性休克患者PCI联合IABP可降低30天死亡率（SHOCKII研究）；ECMO在严重低氧（PaO₂58mmHg）及心泵功能衰竭时可提供心肺支持。3.控制高血糖及酮症：小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h），目标血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h，避免低血糖；同时补充生理盐水（先快后慢，初始1-2小时输注500-1000ml），纠正脱水（患者休克状态存在有效循环不足）。4.纠正电解质紊乱：血钾5.2mmol/L（临界高值），需监测心电图（避免高钾诱发室颤），暂不补钾；若血钾持续升高，可予葡萄糖+胰岛素（10U胰岛素+50%葡萄糖50ml静推）促进钾内流。5.抗心律失常：频发室性期前收缩（二联律），需警惕室速/室颤，可予胺碘酮（首剂150mg静推，后1mg/min维持），同时纠正缺血（根本措施）及电解质紊乱（如镁离子，可予硫酸镁2g静推）。问题3：患者PCI术后24小时出现少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时），血肌酐升至289μmol/L，结合病史分析可能原因及处理原则（10分）解答参考：可能原因：1.肾前性急性肾损伤（AKI）：心源性休克导致肾灌注不足（有效循环血量减少），PCI术后虽血流恢复，但心功能未完全改善，肾动脉灌注仍低；2.造影剂肾病（CIN）：患者为CIN高危人群（糖尿病、基线肾功能不全、高龄、休克状态），造影剂剂量＞300ml（假设本例使用）可诱发；3.缺血再灌注损伤：心肌梗死后肾缺血时间较长（休克6小时），再灌注后氧自由基释放加重肾损伤；4.药物性肾损伤：血管收缩药物（如去甲肾上腺素）长期使用可减少肾血流，或利尿剂（如呋塞米）过度使用导致脱水。处理原则：1.优化血流动力学：维持MAP≥65mmHg（避免肾灌注压过低），监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12cmH₂O），避免容量过负荷（患者已有肺淤血）；2.预防/治疗CIN：术后充分水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，持续6-12小时），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），可予N-乙酰半胱氨酸（600mgbidpo）抗氧化；3.肾脏替代治疗（RRT）：若出现高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）、容量超负荷（利尿剂抵抗）或血肌酐＞354μmol/L，需及时行连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定；4.调整药物：减少或停用肾血管收缩药物（如去甲肾上腺素逐步减量），避免大剂量利尿剂（改用小剂量持续泵入），监测药物浓度（如胺碘酮、地高辛需根据eGFR调整剂量）。二、论述题（30分）结合《“健康中国2030”规划纲要》及2024年国家卫生健康委《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，论述三级医院在慢性病综合管理中的角色定位及实践路径。解答参考：三级医院在慢性病综合管理中的角色定位需从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，核心是发挥技术引领、资源整合、人才培养三大功能，具体如下：（一）角色定位1.疑难重症诊疗中心：负责慢性病急性加重期、并发症（如糖尿病肾病终末期、冠心病急性心梗）的救治，通过多学科协作（MDT）制定个体化方案，降低死亡率和致残率；2.技术推广与标准制定者：依托临床研究优势，参与国家/行业慢性病诊疗指南、管理规范的制定（如2024年版《中国2型糖尿病防治指南》修订），并通过远程医疗、学术会议向基层输出标准化诊疗流程；3.人才培养基地：针对基层医生开展慢性病管理专项培训（如老年综合评估、家庭医生签约服务技能），培养“防治康管”复合型人才；4.数据中心与决策支持平台：整合电子健康档案（EHR）、区域医疗信息平台数据，分析慢性病流行趋势（如高血压控制率、糖尿病视网膜病变筛查率），为卫生政策制定提供循证依据。（二）实践路径1.构建“三级-二级-基层”联动机制：-上联：与科研机构合作，开展慢性病发病机制研究（如代谢综合征的肠道菌群干预），推动精准治疗；-下联：通过医联体、专科联盟与社区卫生服务中心建立双向转诊通道（如将病情稳定的高血压患者下转至基层随访，基层上转疑难病例），明确转诊标准（如收缩压＞180mmHg或合并急性靶器官损害需上转）；-内联：医院内部整合内分泌科、心内科、肾内科等科室，建立慢性病MDT门诊（如“糖心肾”联合门诊），提供“一站式”服务。2.推广“预防-治疗-康复”全周期管理模式：-预防端：联合社区开展高危人群筛查（如40岁以上人群每年免费测血压、空腹血糖），利用人工智能（AI）风险预测模型（如基于年龄、BMI、家族史的糖尿病风险评估）识别高风险个体；-治疗端：落实临床路径管理（如高血压患者初始用药选择、剂量调整流程），结合患者偏好（如老年患者优先选择长效、低副作用药物）制定方案；-康复端：建立院外随访体系（通过互联网医院、家庭医生团队），指导患者自我管理（如血糖监测频率、运动处方），并利用可穿戴设备（如智能血压计）实时采集数据，动态调整干预措施。3.强化信息化支撑：-建设区域慢性病管理平台，实现三级医院与基层机构数据互通（如患者用药记录、检查结果实时共享）；-开发AI辅助决策系统（CDSS），为基层医生提供用药提醒（如糖尿病患者联用磺脲类与胰岛素时的低血糖预警）、检查建议（如慢性肾病患者eGFR＜30ml/min时需调整造影剂剂量）；-利用大数据分析评估管理效果（如比较不同区域高血压控制率差异，识别管理薄弱环节）。三、简答题（40分）1.简述2024年《新型冠状病毒感染诊疗方案（第十版）》中重型/危重型患者的预警指标（10分）解答参考：预警指标包括临床、实验室及影像三方面：-临床：高龄（＞65岁）、基础疾病（心脑血管病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝肾疾病、肿瘤等）、免疫功能缺陷（如HIV感染、长期使用激素）；静息状态下SpO₂≤93%，或活动后SpO₂下降＞3%；呼吸频率＞30次/分；意识障碍或定向力障碍。-实验室：外周血淋巴细胞计数进行性下降；CRP、PCT、铁蛋白显著升高；D-二聚体进行性升高；乳酸（Lac）＞2mmol/L；氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg（海平面，静息状态，未吸氧）。-影像：24-48小时内肺部渗出影进展＞50%（胸部CT）。2.试述医学伦理中“有利原则”的内涵及在临终关怀中的应用（10分）解答参考：有利原则指医务人员的行为应维护患者利益，促进其健康，包括不伤害、积极受益、权衡利弊三方面。在临终关怀中的应用：-不伤害：避免过度治疗（如终末期癌症患者放弃化疗），减少有创操作（如避免反复静脉穿刺）；-积极受益：重点转向症状控制（如使用吗啡缓解癌痛）、心理支持（如家属哀伤辅导）、尊严维护（尊重患者意愿选择离世环境）；-权衡利弊：在“延长生命”与“提高生活质量”间优先后者（如患者拒绝气管插管时尊重其选择），需与患者/家属充分沟通，确保决策符合患者价值观。3.列举5项2024年国家医保药品目录调整的重点方向（10分）解答参考：-纳入重大疾病、罕见病新药（如新型抗阿尔茨海默病药物、脊髓性肌萎缩症（SMA）口服治疗药物）；-支持国产创新药（通过“医保谈判”降低独家药品价格，如PD-1抑制剂仿制药）；-优化慢性病用药（增加长效制剂、复方制剂，如长效GLP-1受体激动剂、ARB/CCB复方降压药）；-淘汰疗效不明确、成本效益低的药品（如部分辅助用药、临床价值不高的“神药”）；-强化医保基金安全（建立药品使用监测机制，对用量异常增长的药品开展专项评估）。4.简述人工智能（AI）在医学影像诊断中的应用局限及应对策略（10分）解答参考：应用局限：-数据偏倚：训练数据可能存在种族、地域差异（如肺结节AI模型在亚洲人群中准确率下降）；-解释性不足：“黑箱”模型