输血前风险评估操作指引

输血前风险评估操作指引输血治疗是临床救治的重要手段，但受血者在输血过程中可能面临过敏、溶血、感染等多种风险。规范开展输血前风险评估，可有效识别潜在风险因素，优化输血决策，保障输血安全与疗效。本指引结合临床实践与循证医学证据，明确输血前风险评估的核心环节与操作要点，供临床医护人员参考执行。一、患者基本信息采集输血前需系统采集患者的基础信息，为风险评估提供背景依据：人口学特征：记录年龄、性别、体重（儿童需结合月龄/年龄），老年患者需关注器官功能衰退情况，儿童需评估发育阶段对输血耐受性的影响。基础疾病：梳理慢性疾病史（如心脏病、肝病、肾病、糖尿病等），此类疾病可能影响输血耐受性（如心衰患者输血过快易诱发肺水肿，需控制输血速度与剂量）。当前诊疗状态：明确诊断（如恶性肿瘤、创伤、手术类型）、治疗阶段（如化疗后骨髓抑制期需警惕感染风险），以及是否存在休克、DIC等紧急状态。二、病史与临床情况评估（一）既往输血史与不良反应详细询问既往输血（含成分血、血浆制品）的时间、类型、剂量，以及是否出现过不良反应：若有发热反应（输血中/后体温升高≥1℃），需评估是否为非溶血性发热性输血反应（NHFTR），此类患者再次输血时建议选用去白细胞血制品。若有过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难等），需区分轻/重度（如喉头水肿、过敏性休克为重度），并追溯过敏原（如特异性抗体介导的过敏需筛查IgA缺乏症）。若有溶血反应（酱油色尿、腰痛、低血压），需警惕血型不合或自身免疫性溶血性贫血，再次输血前需加强血型鉴定与抗体筛查。（二）过敏史与用药史过敏史：除输血相关过敏，需记录食物、药物（如抗生素、解热镇痛药）过敏史，评估交叉过敏风险（如青霉素过敏者需警惕血制品中微量青霉素残留）。用药史：关注抗凝药（如华法林、肝素）、抗血小板药（如阿司匹林）的使用，此类药物可能增加出血或输血后血栓风险，需结合凝血功能调整输血策略。（三）出血与血栓史出血史：评估出血部位（颅内、消化道、泌尿生殖道等）、出血量、持续时间，结合血常规、凝血功能判断出血原因（如血小板减少、凝血因子缺乏、血管性出血）。血栓史：有深静脉血栓、肺栓塞、心梗史者，输血需警惕血液高凝状态，可考虑输注去白红细胞或限制血浆输入量。（四）妊娠与哺乳史孕产妇需记录孕次、产次、妊娠并发症（如子痫前期、胎盘早剥），评估胎儿-母体血型不合风险（如Rh阴性孕妇需筛查抗D抗体），并结合孕周、出血量制定输血方案（如剖宫产术中大出血需提前备血）。三、实验室检查评估（一）血型与抗体筛查血型鉴定：采用正反定型法确认ABO、Rh（D）血型，疑难血型需借助分子生物学技术（如PCR）明确。不规则抗体筛查：对有输血史、妊娠史、器官移植史者，需筛查抗红细胞抗体（如抗E、抗C等），阳性者需进行抗体鉴定与交叉配血试验，选择无相应抗原的血制品。（二）血常规与凝血功能血常规：评估血红蛋白（Hb）水平（如Hb＜60g/L伴缺氧症状需输血，慢性贫血可适当放宽阈值）、血小板计数（＜20×10⁹/L伴出血需输血小板，＜50×10⁹/L伴手术/创伤需干预）。凝血功能：检测PT、APTT、INR、纤维蛋白原，明确凝血因子缺乏类型（如血友病需补充相应因子），DIC患者需结合血小板、纤维蛋白原动态评估。（三）感染性指标筛查必查项目：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、艾滋病抗体（抗-HIV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP），阳性者需标注并采取防护措施（如专用输血器、术后器械单独处理）。特殊感染：根据地区流行病谱，可加查疟疾、巨细胞病毒（CMV）等，免疫抑制患者（如移植、化疗）需警惕CMV感染风险，优先选用CMV阴性血制品。四、风险分层与输血决策（一）风险分层标准结合患者基础状态、病史、实验室结果，将输血风险分为三级：低风险：无过敏/溶血史、基础疾病稳定、实验室指标异常轻微（如Hb70-90g/L的慢性贫血），可常规输血。中风险：有轻度过敏史、基础疾病（如糖尿病）、实验室指标异常（如血小板30-50×10⁹/L），需加强输血中监测（如每15分钟测生命体征）。高风险：有重度过敏/溶血史、多器官功能障碍、实验室指标显著异常（如Hb＜40g/L、DIC），需多学科会诊（输血科、麻醉科、重症医学科），调整输血方案（如成分输血、使用促红素替代部分输血）。（二）输血决策要点红细胞输注：根据Hb水平、缺氧症状、出血速度决定剂量（成人每次1-2单位，儿童5-10ml/kg），心衰患者需控制速度（＜1ml/kg·h）。血小板输注：预防性输注需权衡出血与血栓风险，治疗性输注需结合血小板功能检测（如血栓弹力图）。血浆输注：仅用于凝血因子缺乏（INR＞1.5或APTT＞1.5倍正常），避免用于扩容或营养支持。五、特殊情况的风险评估（一）急诊输血需在10分钟内完成快速评估：确认出血部位、失血量（通过休克指数、尿量估算），快速血型鉴定（如ABO正定型），优先输O型Rh阴性红细胞（无同型血时），同时启动交叉配血与感染筛查。需向家属说明：急诊输血可能因血型鉴定不充分增加溶血风险，需签署紧急输血知情同意书。（二）孕产妇输血产前需筛查Rh血型与抗D抗体，Rh阴性孕妇需评估胎儿溶血风险，必要时输注Rh免疫球蛋白。产后出血需结合宫缩情况、凝血功能，优先输红细胞+血小板+新鲜冰冻血浆（比例1:1:1），同时补充钙剂（预防枸橼酸中毒）。（三）儿童输血婴幼儿需评估体重与血容量（约80ml/kg），输血剂量按体重计算（如10ml/kg可提升Hb约30g/L）。新生儿需关注血型不合（如ABO溶血病），输血前需行直接抗人球蛋白试验（DAT），优先输洗涤红细胞（减少过敏风险）。六、记录与沟通（一）评估记录需在电子病历中记录：评估时间、患者信息、病史要点、实验室结果、风险分层、输血方案（血制品类型、剂量、速度），并由评估医师签字确认。特殊情况需备注：如急诊输血的紧急措施、高风险患者的多学科会诊意见。（二）知情沟通向患者/家属说明：输血的必要性、潜在风险（如过敏、感染、移植物抗宿主病）、替代方案（如自体输血、促红素治疗），并签署《输血治疗知情同意书》。沟通需个性化：对文化程度较低者，用通俗语言解释（如“输血可能像‘感冒’一样发热，我们会提前预防”）；对高风险患者，需详细说明应急预案（如准备抗过敏药物、监护设备）。七、质量控制与持续改进定期审核：输血科每月抽查评估记录，统计不良反应发生率，分析风险评估的遗漏点（如未追问过敏史导致的过敏反应）。培训与考核：每季度开展输血风险评估培训，通过案例分析（如“因未筛查抗E抗体导致的迟发性溶血”）强化操作要点。指南更新：结合最新循证医学证据（如2023年AABB输血指南），每年修订本指引，优化风险评估流程（如新增血栓弹力图在凝血评估中的应用）。通过规范执行输血前风险评估，可将输血不良反应发生率降低30%