档案管理制度病历

PAGE档案管理制度病历一、总则（一）目的为加强公司病历档案的管理，确保病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于公司所属各医疗机构及相关部门涉及病历档案管理的工作。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历档案管理工作合法合规。2.真实完整原则：病历记录应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，保证档案资料的完整性。3.安全保密原则：采取有效措施确保病历档案的安全，保护患者隐私，防止信息泄露。4.便捷高效原则：优化病历档案管理流程，提高工作效率，方便医疗服务的提供和查询利用。二、病历档案的分类与编号（一）分类病历档案分为门诊病历、住院病历两大类。1.门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等，记录患者在门诊就诊时的基本信息、症状、诊断、治疗方案等。2.住院病历：涵盖完整病历、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等，全面反映患者住院期间的诊疗全过程。（二）编号1.建立统一的病历编号系统，确保每份病历具有唯一标识。2.编号应包含就诊年份、科室代码、流水号等信息，便于分类管理和查询。例如：2023010001，其中“2023”表示就诊年份，“01”表示科室代码，“0001”为流水号。三、病历的书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（二）门诊病历书写规范1.首页：应填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。2.病情记录：详细记录患者的症状、体征、既往史、过敏史、初步诊断等内容。3.诊断与治疗：明确诊断结果，并注明治疗方案，包括药物治疗、检查检验建议等。4.医师签名：书写病历的医师应签署全名，并注明职称。（三）住院病历书写规范1.住院病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、住院天数、费用等内容。2.病程记录：首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写，应在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者病情的动态观察、诊疗措施的调整等情况进行记录，一般每天至少记录一次。主治医师应每周至少查房一次，并书写查房记录。上级医师查房记录：上级医师对患者病情进行分析、指导诊疗的记录。3.检查检验报告：及时将各项检查检验结果归入病历档案，并进行规范整理。4.医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱，记录患者的治疗用药、护理措施等。5.护理记录：护士对患者护理情况的记录，包括生命体征、病情变化、护理措施及效果等。四、病历的收集与整理（一）收集1.门诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师及时将病历整理完善，并交至门诊病历档案室。2.住院病历：患者出院后，由科室负责在规定时间内将病历整理装订成册，交至医院病案管理部门。（二）整理1.病案管理部门收到病历后，应按照病历编号顺序进行排列，检查病历资料的完整性。2.对破损、缺失的病历资料进行补充和修复，确保病历的质量。3.将整理好的病历档案按照分类存放，便于查找和管理。五、病历的归档与存储（一）归档1.病历档案整理完成后，应及时进行归档，建立病历档案索引。2.归档病历应按照年度、科室、病历号顺序依次排列，装入档案盒或档案柜保存。（二）存储1.病历档案应存储在专门的病案室，病案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。2.采用纸质档案与电子档案相结合的存储方式，电子病历应进行备份存储，确保数据的安全性和可恢复性。3.定期对病历档案进行盘点，核对档案数量和完整性，发现问题及时处理。六、病历的借阅与查阅（一）借阅1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历档案的，应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容。2.申请表经所在科室负责人签字同意后，交病案管理部门审批。3.病案管理部门根据审批意见，办理病历借阅手续，借阅人应在规定时间内归还病历。4.借阅病历应保持原貌，不得涂改、转借他人，如需复印病历，应按照相关规定办理手续。（二）查阅1.医院内部工作人员因工作需要查阅病历档案的，可直接到病案管理部门进行查阅。2.查阅时应在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带出。3.涉及患者隐私的内容，查阅人员应严格保密，不得泄露。七、病历的复印与复制（一）复印范围1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要可以申请复印病历。2.复印内容包括门诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。（二）复印流程1.申请人应填写病历复印申请表，并提交有效身份证明。2.病案管理部门审核申请材料，确认无误后，按照规定收取复印费用。3.病案管理部门安排专人负责复印病历，并在复印病历上加盖医院病历复印专用章。4.复印完成后，将病历复印件交申请人，并做好登记记录。八、病历的质量控制（一）质量检查1.建立病历质量检查制度，定期对病历进行抽查。2.检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。3.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和医师，并要求限期整改。（二）考核评价1.将病历质量纳入医师绩效考核体系，作为评价医师工作质量的重要指标。2.对病历质量优秀的科室和医师进行表彰奖励，对存在问题较多的科室和医师进行督促整改，并视情节轻重给予相应处罚。九、病历的保密与安全（一）保密措施1.加强对病历档案管理人员的保密教育，提高保密意识。2.严格限制病历档案的查阅和使用范围，对涉及患者隐私的信息严格保密。3.对电子病历系统采取安全防护措施，设置用户权限，防止信息泄露。（二）安全管理1.病案室应配备必要的安全设备设施，如消防器材、防盗报警装置等。2.定期对病历档案进行安全检查，确保档案的安全存储。3.制定应急预案，应对可能发生的自然灾害、火灾、盗窃等突发事件，保障病历档案的安全。十、病历的销毁（一）销毁条件1.病历档案保存期限届满，按照国家有关规定需要销毁的。2.病历档案因保管不善等原因造成损坏、丢失，无法继续保存的。（二）销毁程序1.由病案管理部门提出病历销毁申请，填写销毁申请表，注明销毁病历的年度、科室、数量等信息。2.申请表经医院主管领导审批同意后，组织相关人员进行