2026年健康保险监管协议

2026年健康保险监管协议甲方：[监管机构名称]（以下简称“甲方”）地址：[监管机构地址]法定代表人/授权代表：[姓名]职务：[职务]乙方：[健康保险经营者名称]（以下简称“乙方”）地址：[健康保险经营者地址]法定代表人/授权代表：[姓名]职务：[职务]鉴于甲方是依据国家法律、法规和规章对健康保险市场实施监管的机构；乙方是依法经营健康保险业务的经营者；为规范2026年度健康保险市场秩序，保护被保险人合法权益，促进健康保险业健康发展，甲乙双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：第一条目的与依据本协议旨在明确甲乙双方在2026年度健康保险市场监管中的权利与义务，规范乙方健康保险产品的开发设计、销售行为、承保理赔、风险管理、数据报送及客户信息保护等经营活动，确保其符合国家相关法律、法规、规章及政策要求，维护健康保险市场稳定，保护社会公众和被保险人利益。第二条经营范围与产品规范2.1乙方从事健康保险业务，应严格遵守《中华人民共和国保险法》、《健康保险管理办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及其他相关法律法规和监管规定。2.2乙方拟开发和销售的健康保险产品，应事先向甲方进行产品备案或报送审批，并按照甲方审核或备案的要求，提交完整的产品设计方案、条款、费率、准备金评估等相关材料。2.3乙方健康保险产品的设计应遵循公平、合理、可负担的原则，保障范围、责任免除、等待期、免赔额、赔付比例、续保规则、犹豫期等关键信息表述应清晰、明确、无歧义，不得含有夸大或误导性内容。2.4乙方应建立健全产品开发和管理机制，持续对健康保险产品进行评估和优化，及时调整不符合市场需求或监管要求的产品。第三条销售行为规范3.1乙方应建立并严格执行健康保险产品销售行为管理制度，确保销售过程符合法律法规和监管要求。3.2乙方所有销售渠道（包括但不限于官方网站、移动应用程序、电话销售、代理人、经纪人、银行网点等）的销售人员均应接受合规培训，具备相应的资质和能力，充分理解所销售产品的特性。3.3乙方在销售健康保险产品时，必须向投保人提供客观、全面的产品信息说明，充分履行健康告知义务提示，并确保投保人真实、准确、完整地作出健康声明。对于复杂产品，应进行清晰解释，确保投保人理解合同内容。3.4乙方应严格遵守保险营销行为规范，禁止任何形式的误导性宣传、虚假宣传、承诺保本保息或保证收益、进行捆绑销售或强制销售、利用他人名义或形象作虚假或误导性宣传、伪造或篡改监管机构或行业组织的评价或推荐等行为。3.5乙方应明确并充分告知投保人的犹豫期起算时间、期间以及行使犹豫期权利的后果，并保障投保人在犹豫期内无条件退保的权利。第四条承保与核保规范4.1乙方应制定并执行公平、合理的核保标准和流程，对投保人的健康状况、风险因素等进行审慎评估。4.2乙方应清晰、明确地告知投保人健康告知的具体事项和要求，并对投保人提供的健康信息进行核实。4.3对于符合承保条件的投保人，乙方应在承诺的时限内完成承保决定并通知投保人。对于不符合承保条件或需要调整承保条件的，乙方应依法合理处理，并明确告知理由。4.4乙方应公平对待所有投保人，不得因投保人性别、地域、职业等因素进行歧视性定价或限制承保。第五条理赔服务规范5.1乙方应建立便捷、高效的理赔服务流程，明确理赔申请、资料审核、赔付核定、资金支付等环节的办理时限和服务标准，并按照承诺时限履行义务。5.2乙方应按照保险合同约定和法律法规规定进行理赔审核，对属于保险责任的，应足额、及时赔付；对不属于保险责任的，应明确告知理由。5.3乙方应积极配合保险行业协会、监管机构及社会保险经办机构建立医疗费用数据共享和合作机制，遵循医疗费用补偿原则，合理确定理赔金额。涉及基本医疗保险报销的，应按规定衔接。5.4乙方应与医疗网络机构建立并维护良好的合作关系，为被保险人提供便捷的就医通道和必要的健康管理服务，提升服务体验。5.5乙方应建立健全理赔反欺诈管理机制，运用科技手段和人工审核相结合的方式，防范和打击理赔欺诈行为。第六条续保管理规范6.1对于保障期限超过一年的健康保险产品，乙方应在保险合同中明确续保规则，包括续保时间、续保条件（如费率调整方式、保障范围变更等）、等待期等。6.2乙方应保障被保险人在续保期间享有公平、合理的续保权利。除法律法规另有规定或合同另有约定且符合公允原则外，乙方不得因被保险人健康状况变化而拒绝续保、单独调整其续保费率或保障范围，但可依据风险厘定原则调整同类风险人群的续保费率。6.3乙方应在每个保险年度开始前合理提前通知被保险人续保事宜，并提供续保方案及费率说明。被保险人有权选择接受或拒绝续保。6.4乙方应建立健全续保服务机制，为被保险人提供续保咨询和协助。第七条数据管理与信息安全7.1乙方应按照甲方要求，及时、准确、完整地报送健康保险经营数据，包括但不限于产品备案信息、销售数据、投保人信息、被保险人信息、理赔数据、客户投诉数据、偿付能力报告等，并保证数据来源真实可靠。7.2乙方应建立健全数据报送管理制度和技术系统，确保数据报送的及时性和准确性，并配合甲方进行数据核查。7.3乙方应严格遵守《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国数据安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规，建立并完善客户信息保护制度和技术措施，确保客户个人信息和健康信息的安全，防止信息泄露、篡改、丢失或被非法使用。对涉及客户隐私的数据，应采取加密、脱敏等处理措施。7.4乙方应明确数据处理活动的合规负责人，并接受甲方的监督检查。第八条风险防范与合规管理8.1乙方应建立健全全面风险管理体系，覆盖健康保险业务经营的全过程，包括产品设计风险、销售渠道风险、理赔操作风险、偿付能力风险、操作风险、合规风险等。8.2乙方应持续满足监管机构对健康保险业务偿付能力的要求，保持稳健的经营状况。8.3乙方应建立健全内部合规审查机制，定期对经营活动进行合规性评估，识别、评估和控制合规风险，并根据评估结果采取必要的整改措施。8.4乙方应指定专人负责反洗钱工作，建立健全反洗钱内部控制制度，履行客户身份识别、客户身份资料和交易记录保存、大额交易和可疑交易报告等反洗钱义务。8.5乙方应加强员工职业道德和合规教育，提升全员合规意识，防范内部欺诈和道德风险。第九条监督检查与法律责任9.1甲方有权依法对乙方的经营行为进行监督检查，包括但不限于进入乙方经营场所检查、查阅复制相关文件资料、询问相关人员、要求乙方报送专项报告或信息等。乙方应积极配合甲方的监督检查工作，如实提供有关情况和资料，不得拒绝、阻碍或隐瞒。9.2乙方应建立重大风险事件、重大投诉处理及报告机制，在发生上述情况时，应立即采取有效措施控制风险，并及时向甲方报告。9.3乙方违反本协议约定或违反国家相关法律法规、监管规定的，甲方有权依据有关规定采取监管措施，包括但不限于责令限期改正、监管谈话、警告、罚款、限制业务范围、责令停止销售相关产品、暂停部分或全部业务、限制分配红利、限制向股东分红、限制增资扩股、指定接受托管或接管，直至吊销其经营保险业务许可证等。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。9.4乙方对甲方依据本协议及相关法律法规采取的监管措施有异议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。第十条协议期限、变更与终止10.1本协议有效期自[起始日期]起至[结束日期]止，为期一年（即覆盖2026年度）。10.2协议期满前[具体时间，如三个月]，如双方均无书面异议，本协议自动续期一年，续期次数不限。10.3经甲乙双方协商一致，可以书面形式变更本协议内容。任何变更内容均应作为本协议不可分割的一部分。10.4出现下列情形之一时，本协议可提前终止：（1）本协议有效期届满，双方未续签；（2）双方协商一致同意终止本协议；（3）乙方依法解散、被依法宣告破产或被依法吊销经营保险业务许可证；（4）甲方依法撤销或注销乙方的经营保险业务许可证；（5）发生不可抗力事件，致使本协议无法继续履行。10.5协议终止后，乙方应按照甲方要求，完成相关资料的移交和交接工作，并继续履行协议中关于数据报送、信息披露、保密、争议解决等依约尚未履行完毕的义务。第十一条保密条款11.1甲乙双方对于在本协议签署、履行及终止过程中了解或获知的对方商业秘密（包括但不限于经营策略、财务数据、客户信息、技术信息、内部管理资料等）和本协议内容，均负有保密义务。11.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露、转让或许可使用该等保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求披露的除外。11.3本保密义务不因本协议的终止而失效，持续有效期限为本协议终止后[具体年限，如三年]。第十二条法律适用与争议解决12.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。12.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼/提交[指定仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁]。第十三条其他13.1本协议构成甲乙双方关于本协议标的的完整协议，取代此前所有口头或书面的约定、谅解和承诺。13.2对