(2025年)呼吸内科主治医师真题及答案详解

(2025年)呼吸内科主治医师练习题及答案详解一、单项选择题（每题2分，共20分）1.男性，68岁，吸烟史40年，每日20支。近5年出现活动后气短，近1周受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多呈黄色黏痰，伴夜间不能平卧。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心音遥远。血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。最可能的诊断是：A.支气管哮喘急性发作B.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭C.肺炎链球菌肺炎D.心源性哮喘答案：B解析：患者长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、活动后气短，符合COPD的危险因素及典型症状。查体桶状胸、过清音提示肺气肿体征；血气分析示低氧血症（PaO₂<60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。COPD急性加重多由感染诱发（如受凉后痰量增多、变黄），故B正确。哮喘急性发作多有反复发作性喘息，无长期吸烟史及肺气肿体征（排除A）；肺炎链球菌肺炎起病急，高热、铁锈色痰，肺实变体征（如语颤增强、支气管呼吸音），与本例不符（排除C）；心源性哮喘多有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音更密集，左心扩大（排除D）。2.女性，35岁，反复喘息、胸闷3年，多在春季发作，夜间及凌晨加重。肺功能检查：FEV1/FVC78%，支气管激发试验阳性。目前规律使用沙美特罗/氟替卡松（50/250μgbid），仍有每周2次夜间憋醒，需使用沙丁胺醇缓解。根据GINA2024指南，该患者哮喘控制水平属于：A.完全控制B.部分控制C.未控制D.严重未控制答案：C解析：GINA2024哮喘控制评估包括症状频率、急救药物使用、活动受限及急性发作风险。该患者规律使用ICS+LABA（控制药物），仍有每周≥2次夜间症状（夜间觉醒），且需使用SABA（沙丁胺醇）缓解症状，符合“未控制”标准（部分控制为≤2次/周夜间症状，未控制为>2次/周或有急性发作）。因此选C。3.男性，55岁，突发胸痛、呼吸困难2小时。有下肢静脉曲张史，1周前长途乘车。查体：R28次/分，BP100/60mmHg，P110次/分，口唇发绀，右肺呼吸音低，P2亢进。D-二聚体5.2μg/mL（正常<0.5μg/mL），心电图示SⅠQⅢTⅢ。最关键的确诊检查是：A.胸部X线片B.超声心动图C.肺动脉CT血管造影（CTPA）D.血气分析答案：C解析：患者有VTE危险因素（长途制动、静脉曲张），突发胸痛、呼吸困难，查体P2亢进（提示肺动脉高压），心电图SⅠQⅢTⅢ（经典肺栓塞表现），D-二聚体升高（排除低概率患者），高度怀疑肺血栓栓塞症（PTE）。CTPA是确诊PTE的首选影像学检查，可直接显示肺动脉内充盈缺损，故C正确。胸部X线片无特异性（排除A）；超声心动图可提示右心负荷增加，但不能确诊（排除B）；血气分析示低氧血症，为非特异性表现（排除D）。4.女性，65岁，干咳、进行性呼吸困难1年，无吸烟史。查体：双下肺可闻及Velcro啰音。胸部HRCT示双肺下叶网格影、蜂窝肺，以胸膜下分布为主。肺功能示VC65%预计值，FEV1/FVC85%，DLCO45%预计值。最可能的诊断是：A.特发性肺纤维化（IPF）B.慢性过敏性肺炎C.非特异性间质性肺炎（NSIP）D.慢性阻塞性肺疾病答案：A解析：IPF好发于老年人（>50岁），表现为干咳、进行性呼吸困难，典型体征为双下肺Velcro啰音。HRCT特征为双下肺胸膜下为主的网格影、蜂窝肺，无磨玻璃影或实变（UIP型）。肺功能呈限制性通气障碍（VC降低，FEV1/FVC正常或升高）伴弥散功能降低（DLCO下降）。慢性过敏性肺炎多有明确抗原接触史，HRCT可见马赛克灌注或小结节（排除B）；NSIPHRCT以磨玻璃影为主，蜂窝肺少见（排除C）；COPD为阻塞性通气障碍（FEV1/FVC<0.7），与本例不符（排除D）。5.男性，70岁，痰中带血2周，伴右胸痛。胸部CT示右肺上叶直径3.5cm肿块，边缘毛刺，可见分叶征，右肺门淋巴结肿大。纤维支气管镜活检病理：鳞状细胞癌。下一步分期检查中，最能明确淋巴结转移的是：A.胸部增强CTB.PET-CTC.头颅MRID.骨扫描答案：B解析：肺癌分期需明确原发灶（T）、淋巴结（N）及远处转移（M）。PET-CT通过18F-FDG摄取评估全身淋巴结及转移灶，对N分期（肺门、纵隔淋巴结）的敏感性和特异性高于增强CT（A），可同时发现脑、骨等远处转移（M分期）。头颅MRI（C）主要用于脑转移筛查，骨扫描（D）用于骨转移，但均不能全面评估淋巴结。因此选B。6.男性，40岁，发热、咳嗽、咳脓痰3天，体温39.5℃。既往体健。查体：右下肺语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。血常规：WBC18×10⁹/L，N90%。胸部X线片示右下肺大片致密影。最可能的病原体是：A.肺炎支原体B.肺炎链球菌C.金黄色葡萄球菌D.铜绿假单胞菌答案：B解析：社区获得性肺炎（CAP）中，肺炎链球菌是最常见病原体（占40%-70%），好发于健康青壮年，表现为高热、寒战、铁锈色痰（或脓痰），肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音），血白细胞及中性粒细胞升高，X线示大片致密影。支原体肺炎多见于儿童及青年，症状轻（干咳为主），X线多为间质性改变（排除A）；金葡菌肺炎起病急，咳脓血痰，X线可见空洞或液气囊腔（排除C）；铜绿假单胞菌多见于有基础疾病或免疫低下者（排除D）。7.女性，28岁，妊娠32周，突发呼吸困难1小时。既往体健。查体：R30次/分，BP110/70mmHg，P105次/分，双肺未闻及啰音，D-二聚体2.8μg/mL（妊娠特异性正常值<3.0μg/mL）。最合理的下一步检查是：A.CTPAB.下肢静脉超声C.胸部X线片D.超声心动图答案：B解析：妊娠是VTE的高危因素（血液高凝、子宫压迫静脉）。患者突发呼吸困难，需排除PTE。但CTPA有辐射风险（胎儿剂量约0.1-0.5mGy，<50mGy为安全阈值），需权衡利弊。指南推荐：妊娠合并疑似PTE时，首选下肢静脉超声（检查DVT，约70%PTE源于下肢DVT），若阳性可确诊PTE并开始抗凝；若阴性，再考虑CTPA（优先选择腹部防护）。因此选B。8.男性，60岁，COPD病史10年，长期家庭氧疗（1-2L/min，每日>15小时）。近期复查血气：PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg。肺功能：FEV1占预计值35%，FEV1/FVC55%。根据GOLD2024分级，该患者属于：A.GOLD1级（轻度）B.GOLD2级（中度）C.GOLD3级（重度）D.GOLD4级（极重度）答案：C解析：GOLD分级基于FEV1占预计值百分比：GOLD1级（≥80%），GOLD2级（50%-79%），GOLD3级（30%-49%），GOLD4级（<30%）。本例FEV1占预计值35%，属于GOLD3级（重度）。9.女性，45岁，反复咳嗽、咳大量脓痰10年，间断咯血。查体：左下肺固定湿啰音。胸部CT示左下肺多发囊状支气管扩张，部分可见液平。预防急性感染最关键的措施是：A.长期口服抗生素B.体位引流C.接种流感疫苗D.使用免疫调节剂答案：B解析：支气管扩张的核心管理是促进排痰、控制感染。体位引流可帮助清除气道分泌物，减少细菌定植，是预防急性感染的关键措施（B）。长期口服抗生素易导致耐药（排除A）；流感疫苗可降低流感相关感染风险，但非最关键（排除C）；免疫调节剂疗效不确切（排除D）。10.男性，50岁，肺癌术后1个月，出现发热（38.5℃）、咳嗽、气促。查体：右下肺呼吸音低，语颤减弱。胸部X线片示右下肺大片致密影，上缘呈外高内低弧形。最可能的诊断是：A.术后肺炎B.肺不张C.胸腔积液D.肺栓塞答案：C解析：肺癌术后胸腔积液常见（手术创伤、淋巴回流障碍）。X线“外高内低弧形”是胸腔积液的典型表现，结合呼吸音低、语颤减弱（积液区肺组织被压迫），故C正确。肺炎X线为实变影，边缘模糊（排除A）；肺不张X线为肺叶体积缩小，气管向患侧移位（排除B）；肺栓塞X线多无特异性，或见楔形阴影（排除D）。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.关于COPD急性加重期的治疗，正确的措施包括：A.控制性氧疗（目标SpO₂88%-92%）B.首选静脉使用糖皮质激素（如甲泼尼龙40mgqd）C.经验性使用抗生素（如阿莫西林/克拉维酸）D.无创正压通气（NIV）用于有呼吸性酸中毒（pH<7.35）的患者E.常规使用镇咳药（如可待因）答案：ACD解析：COPD急性加重期氧疗需避免高浓度吸氧（防止CO₂潴留），目标SpO₂88%-92%（A正确）。抗生素用于有感染证据（如痰量增加、脓性痰）的患者，CAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，可选择β-内酰胺类/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸）（C正确）。NIV是AECOPD合并呼吸性酸中毒（pH<7.35）的一线治疗（D正确）。激素首选口服（如泼尼松30-40mgqd），静脉用于无法口服者（B错误）。镇咳药抑制咳嗽反射，不利于排痰，COPD患者应避免（E错误）。2.社区获得性肺炎（CAP）的重症标准包括：A.呼吸频率≥30次/分B.收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHgC.意识障碍D.血尿素氮>7mmol/LE.氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg答案：ABCDE解析：2023年IDSA/ATSCAP重症标准（主要标准：需要机械通气、感染性休克需要血管活性药物；次要标准：呼吸频率≥30次/分、PaO₂/FiO₂<300、多肺叶浸润、意识障碍/定向障碍、尿素氮>7mmol/L、白细胞<4×10⁹/L或血小板<100×10⁹/L、体温<36℃、收缩压<90mmHg需要积极液体复苏）。以上选项均符合次要标准，故全选。3.支气管哮喘急性发作期的处理原则包括：A.吸入短效β₂受体激动剂（SABA）作为首选缓解药物B.静脉使用氨茶碱作为一线治疗C.口服或静脉使用糖皮质激素（如泼尼松龙）D.氧疗维持SpO₂≥93%E.病情危重时立即行气管插管机械通气答案：ACDE解析：哮喘急性发作期首选SABA（如沙丁胺醇）吸入（A正确）。激素是控制炎症的关键，中重度发作需口服或静脉使用（C正确）。氧疗目标SpO₂≥93%（D正确）。若经治疗无改善，出现意识障碍、PaCO₂升高（>45mmHg），需机械通气（E正确）。氨茶碱因治疗窗窄、副作用多，已不作为一线用药（B错误）。4.肺血栓栓塞症（PTE）的抗凝治疗，正确的是：A.初始抗凝首选低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）B.华法林需与肝素重叠使用至少5天，INR达标（2.0-3.0）后停用肝素C.直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班可单药治疗（无需重叠肝素）D.抗凝疗程3个月（首次无诱因PTE）E.肿瘤相关PTE需抗凝至少6个月或至肿瘤活动期结束答案：ABCE解析：PTE初始抗凝首选LMWH/UFH（A正确）。华法林需与肝素重叠至INR连续2天达标（2.0-3.0）（B正确）。DOACs（如利伐沙班）可单药治疗（首剂负荷量后直接使用）（C正确）。首次无诱因PTE推荐抗凝≥3个月，若复发风险高（如持续危险因素）需延长至12个月或长期（D错误）。肿瘤相关PTE需抗凝至少6个月或至肿瘤活动期结束（E正确）。5.特发性肺纤维化（IPF）的治疗药物包括：A.吡非尼酮B.尼达尼布C.糖皮质激素D.阿奇霉素E.奥马珠单抗答案：AB解析：IPF的抗纤维化治疗药物为吡非尼酮（抑制胶原合成）和尼达尼布（多靶点酪氨酸激酶抑制剂）（AB正确）。激素对IPF无效，且可能增加副作用（C错误）。阿奇霉素长期使用可能减少急性加重，但非抗纤维化药物（D错误）。奥马珠单抗用于哮喘（E错误）。三、案例分析题（共25分）病史男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院。15年来每年咳嗽、咳痰≥3个月，冬季明显。5天前受凉后咳嗽加重，痰量增多（每日约50mL），呈黄色脓痰，活动后气促（上2层楼即需休息），无发热、胸痛。吸烟史40年（20支/日），已戒2年。查体：T36.8℃，R22次/分，BP130/80mmHg，P92次/分，SpO₂90%（未吸氧）。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺散在哮鸣音及湿啰音，心音低钝，未闻及杂音。辅助检查：血常规：WBC11×10⁹/L，N85%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；胸部X线片：双肺透亮度增高，肺纹理紊乱，未见实变影；肺功能（稳定期）：FEV1占预计值45%，FEV1/FVC50%。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）答案：初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3级）合并Ⅱ型呼吸衰竭。诊断依据：（1）COPD：①长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰15年（每年≥3个月），符合COPD危险因素及症状；②肺功能提示阻塞性通气障碍（FEV1/FVC50%<0.7），FEV1占预计值45%（GOLD3级）；③查体桶状胸、过清音，符合肺气肿体征。（2）急性加重：近期受凉后咳嗽、咳痰加重（痰量增多、脓性），气促加重，血白细胞及中性粒细胞升高（感染证据）。（3）Ⅱ型呼吸衰竭：血气分析（吸氧2L/min）示PaO₂68mmHg（低氧血症），PaCO₂52mmHg（高碳酸血症）。问题2：需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（7分）答案：（1）支气管哮喘：多有反复发作性喘息，发病年龄较轻，无长期吸烟史，肺功能可逆性显著（支气管舒张试验阳性），但部分哮喘合并COPD（ACOS）需结合病史及肺功能。（2）支气管扩张：反复咳大量脓痰、咯血，胸部CT可见囊状或柱状扩张，本例无咯血，CT无扩张表现（需进一步查HRCT）。（3）心源性呼吸困难：如左心衰竭，多有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音更密集，BNP升高（需查BNP鉴别）。（4）肺炎：可有发热、肺实变体征，胸部X线片可见实变影，本例X线无实变（但需警惕