2025年医生国培考核考试题目(附答案)

2025年医生国培考核考试题目(附答案)一、医学伦理与法律法规（20分）1.案例分析（10分）患者张某，68岁，诊断为晚期胃癌伴多发转移，KPS评分40分（Karnofsky功能状态评分，40分表示生活明显受限，需他人照顾）。患者本人文化程度低，入院后明确表示“不想知道病情”，要求子女代为主张治疗。其子女查阅资料后认为“靶向治疗可能延长生存期”，要求医生开具阿帕替尼（一种抗血管生成靶向药），但患者既往有3级高血压（收缩压≥180mmHg）未规律控制，阿帕替尼说明书明确提示“重度高血压患者禁用”。主管医生李某向家属说明风险后，家属仍坚持用药，并签署“自愿承担风险”知情同意书。问题：（1）医生李某是否应满足家属要求？依据的伦理原则是什么？（2）若患者治疗期间出现高血压危象（收缩压220mmHg），医生的处置流程应包括哪些关键步骤？答案：（1）不应满足家属要求。依据“不伤害原则”（Non-maleficence），医生需优先避免患者遭受可预见的重大伤害。尽管家属签署知情同意，但阿帕替尼的使用禁忌（重度高血压未控制）属于绝对禁忌症，此时“尊重患者自主权”需让位于“不伤害原则”。患者本人虽放弃知情权，但医生仍需以患者利益最大化为核心，向家属充分解释药物风险，建议选择其他低风险支持治疗（如营养支持、镇痛）。（2）处置流程关键步骤：①立即停用阿帕替尼；②快速降压（首选静脉硝普钠或乌拉地尔，目标30-60分钟内将收缩压降至160mmHg左右，避免降压过快导致脑灌注不足）；③评估靶器官损害（急查心肌酶、肾功能、眼底检查，必要时头颅CT）；④多学科会诊（心内科、神经科）；⑤向患者家属再次沟通病情变化及后续治疗调整；⑥完善病历记录（包括家属知情同意过程、停药决策依据）。2.法律法规应用题（10分）2024年修订的《中华人民共和国医师法》新增“医师公共卫生职责”条款。某县医院呼吸科医师王某在诊疗中发现，近1个月内接诊的3例社区获得性肺炎患者均来自同一乡镇小学，胸部CT均提示磨玻璃影，且常规抗生素治疗无效。问题：（1）王某应履行哪些法定报告义务？（2）若王某未及时报告，可能承担哪些法律责任？答案：（1）法定报告义务：①立即向医院公共卫生科报告；②医院应在2小时内向县疾控中心报告（属于“可能的传染病聚集性病例”）；③配合疾控中心开展流行病学调查（提供患者病历、接触史等信息）；④若后续确诊为新发传染病，需按照《传染病防治法》要求进行网络直报（乙类传染病24小时内，甲类或按甲类管理的传染病2小时内）。（2）未及时报告的法律责任：根据《医师法》第五十六条，医师未履行公共卫生职责的，由县级以上卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，吊销医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任（如妨害传染病防治罪）。二、临床综合能力（50分）3.急诊鉴别诊断（15分）患者男性，55岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制140/90mmHg），吸烟史30年（20支/日）。查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP左上肢160/100mmHg，右上肢145/95mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率110次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：心电图（ECG）示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，V2-V4导联T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；胸部X线未见明显异常。问题：（1）该患者胸痛的最可能诊断及鉴别诊断（至少4种）？（2）需立即完善的关键检查是什么？（3）若确诊为主动脉夹层（StanfordB型），初始治疗原则是什么？答案：（1）最可能诊断：主动脉夹层（依据：双上肢血压差＞10mmHg、主动脉瓣区杂音、吸烟及高血压病史）。鉴别诊断：①急性非ST段抬高型心肌梗死（cTnI轻度升高，ECG下壁导联ST压低）；②肺栓塞（D-二聚体升高，胸痛伴心率快）；③张力性气胸（但X线阴性，可排除）；④胃食管反流（无消化道症状，可能性低）。（2）关键检查：急诊胸部增强CT（主动脉CTA），可明确主动脉内膜撕裂、假腔形成及累及范围；同时需完善心脏超声（评估主动脉瓣反流及心包积液）。（3）StanfordB型主动脉夹层初始治疗原则：①严格控制血压（目标收缩压100-120mmHg，心率60-70次/分，首选β受体阻滞剂+硝普钠）；②镇痛（吗啡静脉注射）；③密切监测生命体征（每15分钟测血压、心率）；④若出现并发症（如内脏缺血、破裂倾向），需介入治疗（胸主动脉腔内修复术，TEVAR）；无并发症者可内科保守治疗，定期复查CTA（1、3、6、12个月）。4.多学科联合诊疗（20分）患者女性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。既往有2型糖尿病（HbA1c8.5%）、冠心病（支架术后5年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀）。查体：T37.8℃，P95次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧2L/min）；双肺可闻及散在湿啰音，心音低钝，律齐，腹软，肝肋下2cm，双下肢中度水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N%88%；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片影（以中下肺为主），双侧少量胸腔积液；BNP1500pg/mL（正常＜100pg/mL）；空腹血糖11.2mmol/L。问题：（1）患者目前存在哪些主要病理生理问题？（2）需联合哪些科室制定治疗方案？各自的核心职责是什么？（3）血糖管理的具体目标及注意事项？答案：（1）主要病理生理问题：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD，长期咳嗽咳痰史+气促加重+血气提示Ⅱ型呼吸衰竭）；②社区获得性肺炎（WBC及中性粒细胞升高，CT斑片影）；③心功能不全（BNP升高、肝大、双下肢水肿）；④糖尿病未控制（HbA1c8.5%，空腹血糖11.2mmol/L）；⑤Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg）。（2）联合科室及职责：-呼吸与危重症医学科：主导感染控制（根据痰培养+药敏选择抗生素，如β-内酰胺类/酶抑制剂）、呼吸支持（调整吸氧流量或无创通气，目标SpO₂92-95%）、COPD急性加重管理（短期使用糖皮质激素，如甲泼尼龙40mg/d）。-心血管内科：评估心功能不全诱因（感染、缺氧可能加重心衰），调整利尿剂（呋塞米20mg静脉注射，监测电解质）、优化冠心病用药（阿司匹林继续，阿托伐他汀维持），注意β受体阻滞剂需谨慎（可能抑制呼吸）。-内分泌科：制定个体化降糖方案（优先胰岛素控制急性期高血糖，目标空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L，避免低血糖）。-营养科：评估营养状态（BMI可能偏低），建议高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），监测白蛋白水平。（3）血糖管理目标及注意事项：目标：空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L（避免低血糖加重心肌缺血）。注意事项：①感染应激状态下胰岛素敏感性下降，需动态调整胰岛素剂量（基础+餐时胰岛素）；②监测指尖血糖（每4-6小时1次），避免夜间低血糖；③避免使用二甲双胍（肾功能不全风险，患者存在心衰可能影响肾灌注）；④待感染控制、病情稳定后，过渡到口服降糖药（如SGLT-2抑制剂，可同时改善心衰）。5.疑难病例分析（15分）患者男性，45岁，因“间断发热伴乏力3个月，加重1周”入院。3个月前无诱因出现发热（T38-39℃），午后明显，伴盗汗、体重下降8kg。外院曾诊断“结核”（PPD试验强阳性），予异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗2个月，症状无缓解。1周前出现左侧胸痛，深呼吸时加重，伴咳嗽（少量白痰）。查体：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；左侧呼吸动度减弱，触觉语颤减低，叩诊浊音，听诊呼吸音消失；心、腹无异常。辅助检查：血常规：Hb105g/L（正常130-175g/L），WBC7.8×10⁹/L，PLT350×10⁹/L；ESR65mm/h；结核抗体阴性；血培养（-）；胸部CT：左侧大量胸腔积液，胸膜增厚（最厚处1.2cm），可见“结节状”改变，肺组织受压不张。胸腔穿刺：胸水为草黄色，李凡他试验（+），细胞数2500×10⁶/L（单核细胞85%），蛋白40g/L，LDH300U/L（血清LDH200U/L），腺苷脱氨酶（ADA）25U/L（正常＜45U/L），抗酸杆菌涂片（-），脱落细胞（-）。问题：（1）该患者“结核治疗无效”的可能原因是什么？（2）需进一步完善的检查有哪些？（3）若最终诊断为胸膜间皮瘤，其确诊依据及治疗原则是什么？答案：（1）结核治疗无效的可能原因：①非结核分枝杆菌感染（需菌种鉴定）；②感染合并其他疾病（如肿瘤）；③诊断错误（本例胸水ADA＜45U/L，不支持结核性胸膜炎，因结核性胸水ADA通常＞45U/L）；④患者依从性差（但病史未提及）。（2）进一步检查：①胸水流式细胞术（鉴别恶性细胞）；②胸膜活检（超声或CT引导下穿刺，获取组织病理）；③免疫组化（间皮瘤标记物：WT-1、Calretinin阳性，CK5/6阳性；腺癌标记物：CEA、TTF-1阳性，可鉴别）；④PET-CT（评估全身转移情况）；⑤结核分枝杆菌核酸检测（XpertMTB/RIF，排除结核）。（3）胸膜间皮瘤确诊依据：组织病理见间皮细胞异型增生，免疫组化Calretinin（+）、WT-1（+）、CK5/6（+），排除转移性腺癌（CEA、TTF-1阴性）。治疗原则：①局限性间皮瘤（无转移）：手术切除（胸膜剥脱术）；②弥漫性恶性间皮瘤：以化疗为主（首选培美曲塞+顺铂），联合放疗（局部控制）；③支持治疗（胸腔闭式引流缓解压迫，镇痛）；④临床试验（如抗血管生成药物、免疫检查点抑制剂）。三、医学人文与沟通（15分）6.医患沟通场景题（15分）患者陈某，32岁，孕32周，因“妊娠期高血压（血压160/105mmHg）”收入产科。入院后予拉贝洛尔治疗，血压控制140/90mmHg，但尿蛋白（+++），血肌酐110μmol/L（正常＜97μmol/L）。主管医生建议“提前终止妊娠（剖宫产）”，但患者因“担心胎儿早产风险”拒绝，要求“继续保胎”。问题：（1）医生应如何与患者沟通，以提高其治疗依从性？（2）若患者坚持拒绝手术，医生需完成哪些医疗文书？（3）从医学人文角度，医生应关注患者的哪些心理需求？答案：（1）沟通策略：①共情先行：“我理解您想让宝宝更成熟的心情，每个妈妈都希望孩子平安。”②信息透明：用通俗语言解释病情风险（“现在您的血压和尿蛋白提示可能发展为子痫，会危及您和宝宝的生命；胎儿在子宫内的环境已不安全，胎盘供血可能不足”）。③数据支持：“32周胎儿存活率约95%（根据当地新生儿科水平），而继续妊娠至34周，您发生子痫的风险会增加30%。”④共同决策：“我们可以请新生儿科医生来评估宝宝出生后的护理方案，您看这样可以吗？”（2）需完成的医疗文书：①《病情告知书》（详细记录病情、风险、替代方案及患者拒绝理由）；②《拒绝医疗操作同意书》（患者及家属签字确认）；③病程记录（记录沟通时间、参与人员、患者具体意见）；④多学科会诊记录（产科+新生儿科+ICU，确认医疗建议的合理性）。（3）医学人文关注的心理需求：①对胎儿健康的焦虑（需提供新生儿科支持的具体信息，如暖箱、呼吸支持技术）；②对自身健康的恐惧（解释子痫的症状及预防措施，如硫酸镁的使用）；③家庭支持系统（了解家属态度，必要时请家属参与沟通）；④文化信仰（如是否有“早产不吉利”等观念，需针对性疏导）。四、循证医学与临床研究（15分）7.文献评价题（10分）阅读以下研究摘要，回答问题：研究目的：评估司美格鲁肽（GLP-1受体激动剂）对比胰岛素治疗2型糖尿病合并心衰患者的心血管结局。研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（RCT），纳入2000例患者（NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，HbA1c7.5-10.0%），随机分为司美格鲁肽组（0.5mg/周）和胰岛素组（基础胰岛素，目标空腹血糖5-7mmol/L），随访2年。主要终点：首次发生主要不良心血管事件（MACE，包括心梗、卒中、心血管死亡）的时间。结果：司美格鲁肽组MACE发生率12%，胰岛素组18%（HR=0.65，95%CI0.52-0.81，P=0.001）；两组低血糖发生率分别为5%和25%（P＜0.001）。问题：（1）该研究的内部效度可能受哪些因素影响？（2）若将该研究结果应用于临床，需考虑哪些外部效度问题？（3）根据研究结果，是否应优先推荐司美格鲁肽用于此类患者？答案：（1）内部效度影响因素：①盲法实施（双盲是否严格，因司美格鲁肽为皮下注射，胰岛素也是注射，可能影响患者或研究者判断）；②患者依从性（是否按规定用药，需通过药物留存率或血药浓度监测）；③混杂因素控制（是否校正基线差异，如年龄、心衰严重程度、其他用药）；④失访率（若失访＞20%，可能影响结果）。（2）外部效度问题：①人群异质性（研究纳入NYHAⅡ-Ⅲ级患者，NYHAⅣ级或射血分数保留的心衰患者是否适用）；②剂量局限性（司美格鲁肽仅使用0.5mg/周，更高剂量是否有差异）；③合并症影响（研究排除严重肝肾功不全者，临床中此类患者是否适用）；④卫