成人股骨粗隆间骨折髋关节功能恢复多因素分析

成人股骨粗隆间骨折髋关节功能恢复多因素分析【摘要】［目的］探讨影响股骨粗隆骨折患者髋关节功能恢复的因素。［方法］2004年4月～2006年7月收治股骨粗隆骨折患者44例。应用Harris髋关节功能评分对疗效进行评定。研究患者年龄、性别，术前ASA分级，术前牵引时间长短，骨折分型，治疗方式，术后功能锻炼时间等可能的相关因素，在单因素分析基础上应用Logistic回归作多因素分析。应用进行统计学分析，其中髋关节的功能评估指数作为因变量，分为优、较好、良、差4类，其中前2类被认为功能恢复佳。以此结果为依据进行讨论，认为差异有显着意义。［结果］44例患者随访4～25个月，平均18个月，42例骨折全部愈合。Harris髋关节评分：优10例，较好19例，良11例，差4例。满意(佳)恢复率为%。单因素分析结果发现患者年龄、ASA分级、骨折分型、开始功能［１］锻炼时间4个因素与髋关节功能有显着性意义()。Logistic回归发现患者年龄、ASA分级、骨折分型3个因素是影响髋关节功能的主要因素()。［结论］股骨粗隆骨折后，年龄、ASA分级、骨折分型三因素可明显影响髋关节功能恢复。应尽早手术，选用稳定的内固定，术后早期功能锻炼，提高疗效。

【关键词】股骨骨折髋关节功能恢复预后

Analysisoffactorsrelatedtoprognosisinfemoralintertrochantericfracturesofadults∥

Abstract：［Objective］Tostudythefactorsaffectingthefunctionalrestorationofthehipjointwithfemoralintertrochantericfractures.［Method］44patientswithfemoralintertrochantericfracturesweretreatedfromAprail2004toJunefunctionofthehipjointwasevaluatedwiththeHarrishipscore.Sevenfactorsincludingage,sex,preoperativeASAclass,preoperativetime,fracturetype,therapeuticmeasures,timeoffunctionalexercisewereanalyzedstatisticallywithx2testandlogisticmultipleregressionwithasignificantdifference(),wasusedtoanalyzehipjointfunctionwasdependentvariableandclassifiedbyexcellent,better,good,andpoor.Theformertwowerethoughtofexcellentrecoveryoffunction.［Result］Allcaseswerefollowedupfrom4to25caseswerehealedbesidetoHarrishipjointscore,10caseswereexcellent,19better,114poor.andtheexcellentandbettertalereached%.Univariancerevealedthatage,preoperativeASAclass,fracturetype,timeoffunctionalexercisewerecloselycorrelatedwiththeprognosisoftheemoralintertrochantericfractureswithasignificantdifference().Logisticmultipleregressionrevealedthatage,preoperativeASAclass,fracturetypewerekeyfactorsaffectingfunctionofhipjoint.［Conclusion］Age,preoperativeASAclassandfracturetypechieflyaffectthefunctionalresoration.Earlyoperation,stablefixationandearlyrehabilitationwillgreatlyimprovethefunctionofhipjoint.

Keywords：femoralfracture;hipjoint;functionalresoration;prognosis

股骨粗隆间骨折是成年人一种常见的骨折。治疗后患者髋关节功能的改善是关键。本文通过回顾性研究，根据患者的年龄、性别、术前ASA分级、术前牵引时间长短、骨折分型、治疗方式、术后功能锻炼时间等不同因素对髋关节功能的影响进行分析。2004年4月～2006年7月，本院收治并完整随访44例股骨粗隆骨折患者，现报道如下。

1资料与方法

一般资料

本组资料共计44例，均获得完整随访。其中男21例，女23例，平均岁；受伤原因：21例为车祸伤，20例为行走不慎跌跤摔伤所致，3例为高处坠落伤。患髋部位：左侧22例，右侧20例，双侧2例。骨折根据Evens分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲa型17例，Ⅲb型10例，Ⅳ型7例。所有44例均为闭合性骨折。并存疾病：合并高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺部疾病共计38例。

治疗方法

本组44例中采取保守治疗2例，3枚钉2例，Gamma钉15例，DHS钉23例，PFN2例。手术均按照标准行闭合复位内固定术、术前行胫骨结节牵引，股骨髁上牵引或皮肤牵引治疗。术后开始功能锻炼时间1周内7例，2周内13例，超过2周为11例。功能锻炼包括卧床行CPM辅助下肢肌肉舒缩锻炼，被动主动髋关节功能锻炼。视骨质疏松情况，在保护下部分不完全负重或完全负重活动。

髋关节功能评价

44例患者主要通过门诊复查随访，部分通过电话或问卷资料的方式随访。髋关节功能评价采用Harris髋关节功能评分方法，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等4大项。

统计学方法

应用进行统计学分析，髋关节的功能评估指数作为因变量，分为优、较好、良、差4类，其中前2类被认为功能恢复佳。功能恢复的效果这一因素作为因变量，为2分类变量。患者的年龄、性别、术前ASA分级、术前牵引时间、骨折分型、治疗方式、术后功能锻炼时间等［7］因素为自变量，除性别为2分类变量外，其余均为多分类变量。首先进行单因素x2检验，在此基础上采用Logistic回归模型作多因素分析，逐一剔除无显着意义的变量，认为差异有显着意义。Logistic回归分析中各分析因素取值见表1。

表1分析因素及其取值方法

2结果

44例患者随访4～25个月，平均18个月。术后除有2例恢复过程中并发肺部严重感染，死亡外，其余骨折全部愈合，平均愈合时间6个月(3～12个月)。根据Harris髋关节评分标准：优10例，较好19例，良11例，差4例。满意(佳)恢复率为％。

对影响股骨粗隆间骨折髋关节功能各因素进行单因素分析后表明：患者年龄、ASA分级、骨折分型、开始功能锻炼时间4个因素有显着性意义()(表2)。

表2影响髋关节功能的单因素分析结果

Logistic多因素回归分析表明：入选模型的变量为患者年龄、ASA分级、骨折分型3个因素，它们是影响髋关节功能的主要因素()，其模型分类判对率分别为％，％，%。

表3逐步Logistic回归分析模型结论

3讨论

股骨粗隆骨折手术治疗的必要性

股骨粗隆骨折临床上比较常见。中老年人由于骨质疏松，骨骼肌增龄改变［1］，抵抗应急反应能力下降，尤其容易发生。这部分患者的功能恢复及由此带来的医疗耗费［2，3］越来越受到各方面的关注。目前手术治疗已成为流行的治疗方式。本组患者中仅有2例患者采用保守治疗，而其余42例均为手术治疗，手术率达到％(42／44)，而其效果显而易见，手术后患者功能优良率达到％(40／44)。因而采用手术治疗股骨粗隆骨折，可以早期负重，恢复快，功能恢复好，相应的可以减少患者医疗支出。

股骨粗隆骨折治疗愈合与其年龄有着密切的关系

随着我国人口不断老龄化，生活条件不断改善，从传统意义区分年龄已不太适合。本组病例分析中，笔者以60岁年龄为界限，从≥60岁以上老年患者再次分出≥75岁组，这样就分出中低龄组，中高龄组，高龄组。结果分析表明，随着年龄增大，患者治疗后髋关节功能恢复水平明显下降。年龄越大，功能恢复越差。

ASA分级与功能恢复的关系

常用于术前评估手术风险，能较准确地评价患者对手术的耐受情况，它是一个综合评估。ASA分级越高，说明患者病情越严重，重要器官代偿功能越差，麻醉及手术风险越大。StoddartJ等［4］报道髋部骨折发生后，术后1年死亡率ASAI级和Ⅱ级患者(％)明显低于Ⅲ级和Ⅳ级患者(％)(P=)。本组数据统计表明，ASA分级越高的患者，其治疗后髋关节功能恢复越差，具有显着差异性。这对临床具有指导意义，即术前尽量改善患者重要器官的功能，治疗患者存在的系统性疾病，以便降低麻醉及手术的风险，最终改善患者的预后。

治疗前对骨折恰当的分型，可以把握骨折的稳定程度，指导最佳内固定，准确评估治疗的效果［5］。成人股骨粗隆骨折一般比较容易鉴别，必要时可依据髋关节CT检查明确损伤的严重程度。但仍有一部分与术中所见不相一致。本组骨折分型采用传统的Evens分型法，共分为4型。从本组统计数据看，各型骨折治疗后髋关节功能差异明显，说明骨折越严重，分型越差，其治疗效果也就越差。

股骨粗隆骨折后需要合理选择恰当的内固定治疗方法

这主要依据骨折分型及患者的功能状况，而年龄并非外科手术的禁忌证［6］。通常有2枚钉，Gamma钉，动力髋螺钉(DHS)，PFN等治疗方法。各种手术方法各有优缺点，2枚钉更适用于稳定型Ⅰ型骨折，但固定不太牢固。而后面3种方法更适用于不稳定型骨折，骨折固定牢固，便于早期负重，但损伤相对较大，尤其是DHS对骨折周围软组织剥离较大。本组统计表明，粗隆骨折采用各种手术方法，髋关节功能无显着差异。在具体治疗方法的选择上，笔者认为有必要权衡利弊，尽量从微创治疗的角度，恰当的处理骨折。

性别及术前牵引对骨折功能恢复的影响

股骨粗隆骨折患者无明显性别差异。本组44例，男21例，女23例。经治疗后，患者髋关节功能并无显着性差别。对于不稳定型粗隆骨折，临床上予牵引治疗，以便纠正畸形，减少出血，减轻症状。本组结果分析表明，术前牵引无疑是很有必要的，而且牵引时间对患者髋关节功能恢复并无太大影响，各组愈后并无差别。对于术前牵引时间的选择，国外也有人提出争论［7］，是否有必要在髋部骨折发生后24h之内即施行外科手术治疗。笔者认为选用7～10d左右时间，内翻畸形基本纠正即可实施手术。

术后患者尽早实施功能锻炼被认为是骨折愈后的一个重要因素

临床上笔者多鼓励患者尽可能早期功能锻炼，包括主动，被动训练，部分负重，完全负重。本组分为1周内，2周内，2周后3组，单因素结果统计表明开始功能锻炼时间越早，功能恢复越好。3组功能满意率分别为80％、％、％。但是，本组参入其余因素进行统计分析后，术后功能锻炼时间却被排除在模型之外，可能与本组样本数目较少，或部分病例随访时间较短有关系。尽管如此，笔者仍然鼓励在稳定的内固定基础上，术后早期功能锻炼。

股骨粗隆骨折后髋关节功能恢复需要多方面综合协调来确保疗效［8］。首先应对其准确分型，这由患者受伤当时已经决定。在可以控制的因素上，术前做到尽量调整患者的身体状态，采用合理的治疗手段，术后尽可能早期功能锻炼，早期下地，减少术后并发症，以便更大程度改善患髋功能。

【参考文献】

［1］林华，魏海燕，韩祖斌．增龄与骨骼肌退变［J］.中华骨科杂志，2001，21(1)：53-56．

［2］PiscitelliP,lolasconG,GimiglianoF,etandcostsofhipfracturescomparedtoacutemyocardialinfarctionintheItalianpopulation:a4yearsurvey［J］.OsteoporosInt，2006，24.

［3］WoratanaratP,WajanavisitW,LertbusayanukulC,etanalysisofosteoporotichipfractures［J］.JMedAssocThai，2005,88:96-104.

［4］StoddartJ