2025年重症医学科规培考试备考题库及答案

2025年重症医学科规培考试备考题库及答案一、单项选择题1.脓毒症患者早期乳酸监测的主要意义是：A.评估肝脏代谢功能B.反映组织灌注和缺氧程度C.判断感染严重程度D.预测抗生素治疗效果答案：B解析：乳酸是无氧代谢的产物，其升高提示组织灌注不足或缺氧，是评估脓毒症患者微循环障碍的关键指标。感染严重程度主要通过SOFA评分判断，肝脏代谢功能需结合转氨酶等指标，抗生素效果需观察临床症状及病原学结果。2.ARDS患者机械通气时，推荐的潮气量设置为：A.6-8ml/kg（理想体重）B.8-10ml/kg（实际体重）C.10-12ml/kg（理想体重）D.12-15ml/kg（实际体重）答案：A解析：ARDS肺保护策略核心为小潮气量通气，指南推荐潮气量6ml/kg（理想体重），上限不超过8ml/kg，以减少呼吸机相关肺损伤。3.中心静脉压（CVP）正常范围是：A.2-5cmH₂OB.5-12cmH₂OC.12-15cmH₂OD.15-20cmH₂O答案：B解析：CVP反映右心前负荷，正常范围5-12cmH₂O。低于5提示血容量不足，高于15需警惕右心功能不全或容量超负荷。4.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，1期的诊断标准是：A.血肌酐升高≥0.3mg/dl或增至1.5-1.9倍基线值，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时B.血肌酐增至2.0-2.9倍基线值，或尿量<0.5ml/kg/h持续12小时C.血肌酐增至≥3.0倍基线值或≥4.0mg/dl（急性升高≥0.5mg/dl），或尿量<0.3ml/kg/h持续24小时，或无尿12小时D.血肌酐增至≥4.0倍基线值，或尿量<0.2ml/kg/h持续48小时答案：A解析：KDIGO分期中，1期以血肌酐轻度升高（1.5-1.9倍基线或≥0.3mg/dl）或尿量减少（<0.5ml/kg/h×6h）为标准；2期为2.0-2.9倍基线或尿量<0.5ml/kg/h×12h；3期为≥3.0倍基线或≥4.0mg/dl（伴急性升高）、尿量<0.3ml/kg/h×24h或无尿12h。5.脓毒症休克患者首选的血管活性药物是：A.多巴胺B.去甲肾上腺素C.肾上腺素D.去氧肾上腺素答案：B解析：2021年SSC指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒症休克一线血管活性药物，因其对α受体的强激动作用可有效提升血压，同时对β1受体的轻度作用维持心输出量，优于多巴胺（增加心律失常风险）和去氧肾上腺素（可能减少内脏灌注）。6.重症患者血糖管理目标（非神经重症）为：A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L答案：C解析：过度严格的血糖控制（<6.1mmol/L）增加低血糖风险，指南推荐非神经重症患者血糖目标为7.8-10.0mmol/L，以平衡高血糖损伤与低血糖风险。7.急性心力衰竭患者BNP水平通常：A.<100pg/mlB.100-300pg/mlC.>300pg/mlD.无特异性答案：C解析：BNP是心室肌细胞分泌的利钠肽，急性心衰时因心室压力负荷增加而升高，诊断切点通常为>300pg/ml（排除其他因素如肾功能不全）。8.机械通气患者气道内吸引的原则是：A.每2小时常规吸引B.按需吸引（如听诊有痰鸣、气道压力升高）C.吸引前不预充氧气D.吸引时间>15秒答案：B解析：常规定时吸引增加气道损伤风险，应根据临床指征（如痰鸣音、气道峰压升高、血氧下降）按需吸引；吸引前需预充100%氧气2分钟，吸引时间≤15秒以避免低氧。9.多器官功能障碍综合征（MODS）的定义是：A.2个或以上器官功能急性改变B.2个或以上器官功能达到衰竭标准C.感染诱发的2个或以上器官功能障碍D.创伤后72小时内出现的器官功能障碍答案：A解析：MODS指机体在严重感染、创伤等应激状态下，序贯出现2个或以上器官/系统功能急性改变，不一定达到衰竭标准，强调“功能障碍”而非“衰竭”。10.深静脉置管后怀疑导管相关血流感染（CRBSI）时，首要措施是：A.立即拔管B.抽取外周血与导管血同时做培养C.经验性使用广谱抗生素D.局部消毒后继续使用答案：B解析：CRBSI确诊需导管血与外周血培养结果对比（导管血培养阳性时间早于外周血≥2小时或菌落数≥5倍），因此应先留取双份血培养，再根据结果决定是否拔管及抗生素使用。二、多项选择题1.脓毒症早期液体复苏的目标包括：A.CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）B.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%答案：ABCD解析：早期目标导向治疗（EGDT）核心目标为CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO₂≥70%（或混合静脉血氧饱和度≥65%）。2.ARDS的柏林诊断标准包括：A.起病时间：已知临床事件后1周内B.胸部影像：双肺浸润影，不能用胸腔积液、肺不张或结节解释C.肺水肿原因：不能用心力衰竭或液体负荷过重完全解释D.氧合指数（PaO₂/FiO₂）：轻度200-300mmHg，中度100-200mmHg，重度<100mmHg（需PEEP≥5cmH₂O）答案：ABCD解析：柏林标准从起病时间、影像、肺水肿来源、氧合指数四方面定义ARDS，其中氧合指数需在PEEP≥5cmH₂O时测定，排除其他因素导致的低氧。3.休克的分类包括：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克（如脓毒症、过敏性）D.梗阻性休克（如肺栓塞、心包填塞）答案：ABCD解析：休克按病理生理机制分为低血容量性（容量不足）、心源性（泵功能衰竭）、分布性（血管扩张/通透性增加）、梗阻性（血流机械性受阻）四类。4.CRRT（连续性肾脏替代治疗）的指征包括：A.高钾血症（血钾>6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH<7.15）C.容量超负荷（利尿剂抵抗）D.血尿素氮>35.7mmol/L（100mg/dl）答案：ABCD解析：CRRT适用于重症AKI合并高钾、严重酸中毒、容量负荷过重、尿毒症（BUN>35.7mmol/L），或作为多器官支持手段。5.机械通气患者脱机评估的指标包括：A.神志清楚，能配合指令B.氧合：PaO₂/FiO₂≥150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH₂O，FiO₂≤0.4-0.5C.自主呼吸试验（SBT）成功（呼吸频率<35次/分，SpO₂≥90%）D.血流动力学稳定（无需血管活性药物或小剂量维持）答案：ABCD解析：脱机需综合评估患者意识、氧合、自主呼吸能力及血流动力学，SBT是关键预测指标，成功标准为呼吸频率≤35次/分、无呼吸窘迫、氧合稳定。三、简答题1.简述脓毒症休克的早期处理流程。答案：①快速识别：符合脓毒症（感染+SOFA≥2分）且液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，乳酸>2mmol/L；②早期液体复苏：30ml/kg晶体液（3小时内），根据CVP、MAP、尿量调整；③控制感染：1小时内留取病原学标本，启动广谱抗生素；④血管活性药物：首选去甲肾上腺素，目标MAP≥65mmHg；⑤纠正乳酸：若乳酸>4mmol/L，加强复苏（如输血提升ScvO₂≥70%）；⑥其他支持：血糖控制（7.8-10.0mmol/L）、深静脉血栓预防、应激性溃疡预防。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的肺保护通气策略包括哪些要点？答案：①小潮气量：6ml/kg（理想体重），平台压≤30cmH₂O；②适度PEEP：根据氧合和平台压选择（如ARDSnet方案），避免肺泡塌陷；③允许性高碳酸血症：pH≥7.20时可接受PaCO₂升高；④俯卧位通气：中重度ARDS（PaO₂/FiO₂<150mmHg）建议每日12小时以上；⑤限制驱动压（平台压-PEEP）<15cmH₂O；⑥避免高FiO₂（维持SpO₂88-95%）。3.如何鉴别肾前性与肾性急性肾损伤（AKI）？答案：①病史：肾前性多有容量不足（脱水、出血）或有效循环血量减少（心衰）；肾性多有肾毒性药物、缺血再灌注、肾小球肾炎等；②尿液检查：肾前性尿比重>1.020，尿渗透压>500mOsm/kg，尿钠<20mmol/L，肾性尿比重1.010-1.015，尿渗透压<350mOsm/kg，尿钠>40mmol/L；③血生化：肾前性BUN/Cr>20:1（肾性<10-15:1）；④补液试验：肾前性补液后尿量增加，肾性无反应；⑤肾超声：肾前性肾脏大小正常，肾性可见肾实质回声增强。4.简述中心静脉压（CVP）的临床意义及影响因素。答案：CVP反映右心前负荷，正常5-12cmH₂O。降低提示血容量不足（如脱水、出血）；升高提示右心功能不全（如右心衰、肺高压）、容量超负荷或胸腔压力增高（如机械通气PEEP过高、气胸）。影响因素包括：血容量、右心室收缩/舒张功能、静脉张力、胸腔内压（机械通气、咳嗽）、心包压力（心包填塞）。5.机械通气患者气道湿化的要求及方法。答案：要求：吸入气体温度34-37℃，湿度≥44mgH₂O/L（相对湿度95-100%）。方法：①主动湿化：加热湿化器（设置温度37℃，避免过度加热导致冷凝）；②被动湿化：热湿交换器（人工鼻），适用于短期通气（<96小时）、无大量分泌物患者；③气道内滴注：仅用于分泌物黏稠且湿化不足时，每次2-5ml，避免频繁滴注增加感染风险；④雾化吸入：稀释痰液（如生理盐水）或使用药物（如支气管扩张剂）。四、病例分析题患者，男性，68岁，因“发热、咳嗽4天，意识模糊1天”入院。既往有糖尿病史10年，未规律服药。查体：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（鼻导管3L/min）。双肺可闻及湿啰音，心率125次/分，律齐，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：WBC18.5×10⁹/L，中性粒细胞89%，CRP156mg/L，PCT8.2ng/ml，血乳酸4.5mmol/L，血气分析（鼻导管3L/min）：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-8mmol/L。胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以中下肺为主。问题1：该患者的初步诊断是什么？依据是什么？答案：初步诊断：脓毒症休克、ARDS（重度）、代谢性酸中毒、2型糖尿病。依据：①脓毒症休克：感染（发热、咳嗽、肺部渗出，PCT升高）+器官功能障碍（意识模糊、乳酸4.5mmol/L）+需血管活性药物维持血压（BP85/50mmHg）；②ARDS：起病1周内，双肺渗出影，不能用心衰解释，氧合指数PaO₂/FiO₂=55/0.4（鼻导管3L/minFiO₂约0.4）=137.5mmHg（属中度ARDS，若机械通气后PEEP≥5cmH₂O可能更低）；③代谢性酸中毒：pH7.28，HCO₃⁻15mmol/L，BE-8mmol/L；④糖尿病史。问题2：需立即进行的关键处理措施有哪些？答案：①呼吸支持：气管插管机械通气（FiO₂100%初始，逐步调整至SpO₂88-95%），采用肺保护策略（潮气量6ml/kg理想体重，PEEP8-12cmH₂O，平台压≤30cmH₂O）；②液体复苏：补