肺癌诊疗指南2025

肺癌诊疗指南2025肺癌作为全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其诊疗策略的优化始终是肿瘤学领域的核心课题。随着分子生物学、影像学技术及药物研发的快速进展，2025年肺癌诊疗体系已形成涵盖筛查、精准诊断、多模态治疗及全程管理的全周期模式。以下从流行病学特征、筛查策略、诊断标准、分期体系、治疗选择及随访管理等方面系统阐述当前诊疗规范。一、流行病学特征与高危人群界定全球癌症统计数据显示，2025年肺癌新发患者约250万例，占所有恶性肿瘤的11.4%；死亡病例约180万，占癌症相关死亡的18%。我国肺癌发病率及死亡率仍居恶性肿瘤首位，年新发患者超80万，死亡约70万。流行病学特征呈现以下变化：非吸烟人群（尤其是女性）发病率持续上升，占比达25%-30%；腺癌成为最常见病理类型（约60%），鳞癌占比降至25%左右；小细胞肺癌（SCLC）占比稳定在10%-15%。高危因素中，吸烟（包括二手烟）仍是首要诱因（归因风险约85%），但环境因素（如PM2.5长期暴露、室内油烟）、职业暴露（石棉、氡气）及遗传易感性（如EGFR突变家族史）的影响权重显著增加。基于上述特征，高危人群定义更新为：年龄50-74岁且合并以下至少1项危险因素者：①吸烟史≥20包年（包括戒烟＜15年）；②环境/职业高危暴露史（如石棉、氡、铍、铬接触≥5年）；③一级亲属肺癌家族史；④慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺纤维化病史；⑤长期被动吸烟史（≥10年）。二、筛查与早期识别低剂量螺旋CT（LDCT）仍是肺癌筛查的核心手段。2025年指南推荐高危人群每年1次LDCT筛查，单次辐射剂量控制在1.5mSv以下。对于LDCT检出的肺结节，采用2025版肺结节管理共识进行风险分层：-实性结节：直径＜6mm者，建议12个月后复查；6-8mm者，6-12个月复查，若稳定则24个月后复查；＞8mm者，需结合PET-CT、增强CT或穿刺活检明确性质。-部分实性结节：直径＜6mm者，12个月复查；6-8mm者，6个月复查，若持续存在则考虑活检；＞8mm者，3个月复查，必要时手术。-纯磨玻璃结节（pGGN）：直径＜10mm者，6-12个月复查；10-20mm者，3-6个月复查；＞20mm者，建议活检或手术。新兴技术方面，液体活检（循环肿瘤DNA，ctDNA）已进入筛查辅助阶段，通过检测EGFR、KRAS、TP53等驱动基因及甲基化标记物，可提高LDCT阴性但高危人群的早期检出率，尤其适用于无法耐受LDCT的患者。三、诊断与分子分型（一）临床诊断1.症状与体征：早期肺癌多无特异性症状，部分患者表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛；进展期可出现气促、声嘶（喉返神经受累）、Horner综合征（交感神经链受压）或副癌综合征（如抗利尿激素分泌异常）。2.影像学检查：增强CT为常规评估手段，可清晰显示肿瘤位置、大小及与周围组织关系；PET-CT用于评估远处转移（如淋巴结、骨、脑）及鉴别良恶性结节（SUVmax＞2.5提示恶性可能）；MRI在脑转移（尤其≤1cm病灶）及脊髓侵犯评估中优于CT。（二）病理学诊断组织/细胞学检查是确诊金标准。获取方式包括：①经支气管镜活检（适用于中央型肺癌）；②CT引导下经皮肺穿刺（周围型结节）；③胸腔镜/纵隔镜活检（疑难病例）。病理报告需明确：-组织学类型（NSCLC/SCLC，NSCLC细分腺癌、鳞癌、大细胞癌等）；-分化程度（高/中/低分化）；-侵犯范围（胸膜、血管、神经侵犯）；-免疫组化标记（如TTF-1、Napsin-A鉴别腺癌与鳞癌，Syn、CgA确认神经内分泌分化）。（三）分子检测所有NSCLC患者（无论分期）均需进行多基因检测，检测Panel应涵盖：-驱动基因：EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变/扩增）、RET（融合）、NTRK（融合）、KRASG12C突变；-免疫治疗相关标记：PD-L1表达（TPS/CPS评分）、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）；-耐药相关基因：EGFRT790M（针对一代/二代TKI治疗后进展患者）、ALKG1202R（针对ALK-TKI耐药）。检测样本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋，FFPE），组织不足时可采用血浆ctDNA（需结合组织检测确认）。SCLC常规检测PD-L1、RB1、TP53突变状态，以指导免疫联合治疗。四、分期体系采用国际肺癌研究协会（IASLC）第9版TNM分期（2023年更新），主要调整包括：-T分期：肿瘤大小分段细化（≤1cm、1-2cm、2-3cm等），微乳头成分≥5%的腺癌归为高级别；-N分期：同侧单站淋巴结转移（N1）、同侧多站（N2）、对侧或锁骨上（N3）；-M分期：M1a（胸腔内转移，如胸膜结节、恶性胸水）、M1b（单器官单病灶转移）、M1c（多器官或单器官多病灶转移）。NSCLC与SCLC分期分别适用：NSCLC采用TNM分期，SCLC简化为局限期（LD，肿瘤限于一侧胸腔，可被一个放射野覆盖）和广泛期（ED，超出上述范围）。五、治疗策略（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.I-II期（早期）手术为首选，推荐胸腔镜解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结）。对于无法耐受手术者（如心肺功能差），立体定向体部放疗（SBRT）为替代方案（总剂量48-60Gy，分4-5次）。术后辅助治疗：-Ⅱ期及高危ⅠB期（肿瘤＞4cm、脏层胸膜侵犯、低分化）：推荐奥希替尼（EGFR突变阳性）或含铂双药化疗（培美曲塞+顺铂/卡铂，腺癌；紫杉醇+顺铂，鳞癌），疗程4周期；-驱动基因阴性患者：可考虑术后ctDNA监测，阳性者加用辅助免疫治疗（如帕博利珠单抗，PD-L1TPS≥1%）。2.Ⅲ期（局部晚期）采用多学科综合治疗：-可手术ⅢA期（N2单站）：新辅助治疗优先选择免疫联合化疗（如纳武利尤单抗+紫杉醇+卡铂），4周期后评估手术可行性，术后继续免疫巩固治疗1年；-不可手术Ⅲ期（N2多站或ⅢB/C期）：同步放化疗（放疗剂量60-66Gy，2Gy/次；化疗方案：顺铂+依托泊苷/培美曲塞）为标准，序贯度伐利尤单抗巩固治疗（持续1年）；-驱动基因阳性（如EGFR敏感突变）：优先选择靶向治疗（奥希替尼）联合放疗，避免同步化疗（毒性叠加）。3.Ⅳ期（晚期）根据分子分型选择治疗方案：-EGFR突变阳性：一线首选三代TKI（奥希替尼），进展后若为T790M阳性继续奥希替尼，否则根据转移部位选择化疗（腺癌：培美曲塞+铂类；鳞癌：紫杉醇+铂类）联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗/阿帕替尼）；-ALK/ROS1融合阳性：一线推荐二代TKI（阿来替尼/恩沙替尼），脑转移患者优先选择入脑能力强的药物（如洛拉替尼）；-KRASG12C突变：一线使用索托雷塞（Sotorasib）或阿达格拉西布（Adagrasib），联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）可提高缓解率；-驱动基因阴性：PD-L1TPS≥50%者单药帕博利珠单抗；1-49%者免疫联合化疗（帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类，腺癌；卡瑞利珠单抗+紫杉醇+铂类，鳞癌）；TPS＜1%者化疗联合抗血管生成药物；-寡转移（≤3个转移灶）：局部治疗（手术/放疗）联合全身治疗，可延长无进展生存期（PFS）。（二）小细胞肺癌（SCLC）1.局限期（LD）：同步放化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂，4周期；放疗剂量45Gy，2次/天）为标准，序贯阿替利珠单抗巩固治疗（PD-L1阳性者优先）；2.广泛期（ED）：一线化疗（依托泊苷+铂类）联合免疫治疗（阿替利珠单抗/度伐利尤单抗），疾病控制后可考虑局部放疗（脑预防照射，PCI）；二线治疗选择拓扑替康单药或安罗替尼（抗血管生成），三线及以上推荐参加临床试验（如靶向DLL3的ADC药物）。六、支持治疗与全程管理1.症状管理：疼痛采用三阶梯镇痛（非甾体类→弱阿片→强阿片），突破性疼痛予即释吗啡；咳嗽首选中枢镇咳药（如可待因），合并感染时加用抗生素；呼吸困难予氧疗、支气管扩张剂（如沙丁胺醇），胸腔积液者行闭式引流+胸膜固定术。2.营养支持：评估患者营养风险（NRS-2002），血清白蛋白＜30g/L或体重3月内下降＞5%者，需肠内营养（口服营养补充剂）或肠外营养（氨基酸、脂肪乳），目标能量25-30kcal/kg·d。3.心理干预：抑郁量表（PHQ-9）评分≥10分者，需心理科会诊，必要时予抗抑郁药物（如舍曲林）；建立患者互助小组，通过同伴教育缓解焦虑。4.毒性管理：免疫相关不良反应（irAEs）按分级处理：1级（无症状）观察；2级（影响生活）予泼尼松0.5-1mg/kg·d；3-4级（器官功能损伤）予甲泼尼龙2-4mg/kg·d，必要时加用英夫利昔单抗。化疗相关骨髓抑制予G-CSF（中性粒细胞＜1.0×10⁹/L）或促红素（血红蛋白＜80g/L）。七、随访与复发监测所有患者治疗结束后需终身随访，具体方案：-术后/放化疗后2年内：每3-6个月1次，检查项目包括胸部CT、腹部超声（或CT）、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）；-3-5年：每6-12个月1次；-5年后：每年1次；-脑转移高风险者（如SCLC