皮肤科诊疗指南

皮肤科诊疗指南最新版皮肤科疾病种类繁多，涉及感染、免疫、过敏、肿瘤等多个病理机制，其诊疗需结合临床表现、实验室检查及患者个体特征，遵循循证医学原则，兼顾安全性与有效性。以下从诊疗基础原则、常见疾病诊疗规范、特殊人群管理、诊疗技术应用及随访监测等方面系统阐述最新诊疗要点。一、皮肤科诊疗基础原则1.循证医学导向：以最新临床研究证据为基础，参考国际权威指南（如欧洲皮肤病与性病学会指南、美国皮肤科学会指南）及国内专家共识，结合中国人群流行病学特征调整方案。例如，特应性皮炎治疗中，生物制剂的使用需依据III期临床试验中亚洲人群的有效性数据。2.个体化治疗：充分考虑患者年龄、性别、妊娠状态、基础疾病（如糖尿病、肝病）、药物过敏史及生活方式（如日晒频率、职业暴露）。儿童需避免高浓度激素制剂，孕妇禁用维A酸类药物，老年患者需关注药物代谢减缓导致的蓄积风险。3.患者教育与参与：强调医患沟通，明确告知疾病病程、治疗预期及可能不良反应。例如，银屑病患者需理解该病为慢性复发性疾病，需长期管理；痤疮患者需掌握正确清洁与护肤方法，避免过度挤压。4.多学科协作：重症药疹需联合重症医学科、肾内科；皮肤肿瘤需与外科、放疗科、病理科协作；合并自身免疫病（如系统性红斑狼疮）需风湿免疫科参与。二、常见皮肤病诊疗规范（一）感染性皮肤病1.细菌性感染-脓疱疮：好发于儿童，典型表现为面部、四肢暴露部位的红斑基础上薄壁水疱，迅速破溃形成蜜黄色痂。实验室检查可通过皮损拭子细菌培养（常见金黄色葡萄球菌或A组β溶血性链球菌）。治疗：轻度外用2%莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏，每日2-3次；中重度口服头孢类抗生素（如头孢克洛），过敏者可选克拉霉素，疗程5-7天。需注意家庭内接触者消毒，避免共用毛巾。-丹毒：由β-溶血性链球菌感染引起，表现为境界清楚的水肿性红斑，伴灼热感及发热。诊断需与接触性皮炎鉴别（后者无发热，瘙痒明显）。治疗首选青霉素G（800万-1200万U/d静脉滴注），过敏者用克林霉素（0.6-1.2g/d），疗程10-14天，同时抬高患肢，辅以硫酸镁湿敷。2.真菌性感染-足癣：分为水疱型、浸渍糜烂型、鳞屑角化型。水疱型表现为足底侧缘深在性水疱，浸渍糜烂型常见于趾间，伴渗液、异味，鳞屑角化型以足跟部角化脱屑为主。镜检可见菌丝或孢子可确诊。治疗：水疱型用联苯苄唑溶液，浸渍糜烂型先用3%硼酸溶液湿敷，干燥后用乳膏（如特比萘芬乳膏）；鳞屑角化型需联合尿素软膏软化角质后抗真菌。疗程至少4周，避免共用拖鞋。（二）过敏性皮肤病1.特应性皮炎（AD）：根据年龄分为婴儿期（2岁以下）、儿童期（2-12岁）、青少年及成人期。典型表现为干燥性红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，常伴过敏性鼻炎或哮喘家族史。诊断采用Williams标准（瘙痒+以下3项：屈侧皮炎、个人/家族过敏史、皮肤干燥、2岁前发病）。治疗分层：-轻度：基础治疗为每日2次保湿润肤（选择无香精、低致敏的凡士林或神经酰胺类乳霜），外用弱效激素（如地奈德乳膏）或钙调神经磷酸酶抑制剂（如0.03%他克莫司软膏），疗程2-4周。-中重度：外用中强效激素（如糠酸莫米松）联合保湿，控制后序贯钙调神经磷酸酶抑制剂维持；瘙痒显著者加用第二代抗组胺药（如西替利嗪，儿童按0.25mg/kg/d）；病情反复或严重者考虑生物制剂（如度普利尤单抗，成人300mg每2周皮下注射）。需避免热水烫洗、过度清洁，环境湿度保持40%-60%。2.接触性皮炎：由接触外源性物质（如金属、化妆品、植物）引起，表现为接触部位境界清楚的红斑、丘疹，严重时水疱、大疱。斑贴试验可明确致敏原。治疗首先脱离致敏物，轻度外用炉甘石洗剂，中重度用0.1%丁酸氢化可的松乳膏，渗出明显时用0.9%氯化钠溶液冷湿敷，系统用药可选氯雷他定（10mg/d），重症短期口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d，疗程7-10天）。（三）免疫相关性皮肤病1.银屑病：分为寻常型（占90%）、脓疱型、红皮病型、关节病型。寻常型典型表现为境界清楚的红斑，上覆厚层银白色鳞屑，Auspitz征（刮除鳞屑后点状出血）阳性。诊断需与玫瑰糠疹（母斑+子斑，长轴与皮纹一致）、二期梅毒疹（铜红色斑疹，无鳞屑，伴全身淋巴结肿大）鉴别。治疗分级：-轻度（体表面积＜3%）：外用维A酸类（如他扎罗汀凝胶，晚间使用）联合中效激素（如卤米松乳膏），交替使用以减少激素副作用。-中重度（体表面积≥3%或影响生活质量）：光疗首选窄谱中波紫外线（NB-UVB），每周3次，累积剂量不超过30J/cm²；系统用药可选甲氨蝶呤（起始7.5mg/周，逐步增至15mg/周，需监测肝功能及血常规）、阿维A（0.3-0.5mg/kg/d，注意致畸风险）；生物制剂用于传统治疗无效者（如司库奇尤单抗，300mg第0、1、2、3、4周皮下注射，之后每4周一次）。需关注患者心理状态，合并焦虑者可联合心理干预。2.白癜风：表现为局限性或泛发性色素脱失斑，边界清楚，部分边缘色素沉着。伍德灯检查可见瓷白色荧光。进展期（6个月内有新皮损或扩大）治疗：外用0.1%他克莫司软膏联合NB-UVB光疗，系统用小剂量泼尼松（15-20mg/d，连续4-6周后递减）；稳定期（1年无变化）可考虑自体表皮移植或308nm准分子激光。（四）皮肤肿瘤1.基底细胞癌（BCC）：好发于头面部曝光部位，表现为珍珠样隆起性斑块，表面可见毛细血管扩张，中央可破溃形成侵蚀性溃疡。皮肤镜下可见蓝灰色卵圆形巢、分支状血管。治疗首选手术切除（切缘≥4mm），高危部位（如眼睑、鼻唇沟）用Mohs显微描记手术，不能手术者可选放疗（总剂量50-60Gy）。2.鳞状细胞癌（SCC）：常见于日光性角化病基础上，表现为质硬结节，表面易破溃，边缘隆起。病理可见异型鳞状细胞巢，有角珠形成。治疗以手术切除为主（切缘≥6mm），淋巴结转移者需清扫，术后辅助放疗（总剂量60-70Gy）。三、特殊人群诊疗要点1.儿童：皮肤薄嫩，屏障功能弱，外用药吸收增加，需选择低浓度、温和制剂。如尿布皮炎避免使用刺激性消毒剂，用含氧化锌的护臀膏；婴儿湿疹避免强效激素，优先用0.03%他克莫司软膏。2.孕妇：禁用维A酸类（致畸）、甲氨蝶呤（致流产）、系统性维甲酸（异维A酸）。如需抗真菌治疗，仅外用克霉唑乳膏（B类）；需用激素时选择弱效（如地奈德），避免长期大面积使用。3.老年人：皮肤干燥、萎缩，易发生瘙痒症，治疗以保湿为主（每日2次凡士林），避免频繁洗澡；药物代谢减慢，系统用药需减量（如阿维A起始剂量0.2mg/kg/d），监测肝肾功能。四、诊疗技术应用1.皮肤镜检查：用于色素性皮损鉴别（如黑色素瘤与色素痣），可见不对称结构、不规则色素网；非色素性皮损（如BCC的蓝灰色巢）。操作时需浸润油消除表面反光，观察放大10倍后的微观结构。2.皮肤活检：选择典型皮损（如早期红斑、未破溃肿瘤），深度达皮下脂肪层，缝合时注意减张以减少瘢痕。免疫荧光检查需用4%多聚甲醛固定，用于大疱病（如天疱疮）诊断。3.光疗：NB-UVB适用于银屑病、特应性皮炎，起始剂量0.3J/cm²，每次递增10%-20%，最大单次剂量不超过2.0J/cm²；308nm准分子激光用于局限性白癜风，每周2-3次，累积剂量≤100J/cm²。4.外用制剂选择：急性渗出期用溶液（如3%硼酸）湿敷；亚急性期用糊剂（如氧化锌糊）；慢性期用软膏（如凡士林基质激素软膏）；头皮用洗剂（如哈西奈德溶液）。五、随访与监测1.慢性疾病：银屑病每3个月复诊，评估皮损面积（PASI评分）及药物副作用（如甲氨蝶呤的肝酶升高）；特应性皮炎每1-2个月复诊，调整保湿及药物方案。2.皮肤肿瘤：BCC术后每6个月随访1次，持续5年；SCC术后每3个月随访1次，2年后每6个月，