甲状腺癌2025指南全文

甲状腺癌2025指南全文甲状腺癌作为头颈部常见恶性肿瘤，其诊疗理念随基础研究与临床实践进展不断更新。2025年版甲状腺癌诊疗指南基于全球多中心研究数据、分子生物学突破及循证医学证据，以“精准分层、个体化治疗、全程管理”为核心原则，旨在优化患者预后并提升生活质量。以下从流行病学特征、诊断路径、分期系统、治疗策略及长期随访等方面展开详述。一、流行病学特征与危险因素全球甲状腺癌发病率近30年呈持续上升趋势，2025年最新统计数据显示，年发病率约为14.3/10万，女性发病率为男性3-4倍，中位诊断年龄集中于40-55岁。我国发病率增长尤为显著，部分城市已跃居女性恶性肿瘤前5位，其中乳头状甲状腺癌（PTC）占比超85%，滤泡状癌（FTC）约占5%-10%，髓样癌（MTC）及未分化癌（ATC）合计不足5%。发病率上升与诊断技术进步（如高分辨率超声普及）密切相关，但需警惕“过度诊断”现象——约20%-30%的微小乳头状癌（≤1cm）可能终身无进展。危险因素方面，电离辐射暴露（尤其儿童期头颈部放疗史）为明确致病因素，暴露剂量5-20Gy时风险显著增加；遗传因素在MTC中占比突出（约25%为遗传性，与RET基因突变相关），PTC家族史可使风险升高3-5倍；碘摄入异常（过量或缺乏）与FTC发病关联更密切，而PTC与碘摄入的直接相关性尚未明确。二、规范化诊断路径（一）临床表现与筛查多数甲状腺癌无特异性症状，多因体检超声发现结节就诊。部分患者以颈部淋巴结肿大、声音嘶哑（喉返神经受累）或吞咽困难（食管受压）首诊。高危筛查人群包括：童年期辐射暴露史、MTC或多发性内分泌腺瘤病（MEN）家族史、直径>1cm且超声提示恶性特征的结节。（二）影像学评估高分辨率超声（HRUS）为首选检查，需重点观察结节回声（低/极低回声）、边缘（不规则/微分叶）、钙化（微钙化/砂砾样钙化）、纵横比（>1）及血流分布（内部杂乱血流）。推荐采用2025年更新的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS2025），将结节分为1-6类：1类（阴性）、2类（良性）、3类（可能良性）、4类（可疑恶性，进一步分为4a、4b、4c）、5类（高度可疑恶性）、6类（病理证实恶性）。其中4b类（恶性风险10%-50%）及以上结节需行细针穿刺活检（FNA）。超声引导下颈部淋巴结评估需关注淋巴结大小（短径>8mm）、形态（圆形）、皮质回声（不均质/囊性变）、钙化及血流分布。中央区（VI区）淋巴结转移在PTC中发生率约30%-50%，侧颈区（II-IV区）转移提示更高复发风险。（三）细胞病理学与分子检测FNA是鉴别结节良恶性的金标准，推荐采用Bethesda细胞病理学报告系统（2025修订版），将结果分为6类：I类（无法诊断）、II类（良性）、III类（意义不明确的非典型细胞）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）、V类（可疑恶性）、VI类（恶性）。对于III类（AUS/FLUS）及IV类（FN/SFN）结节，分子检测可提高诊断效能。2025指南推荐的分子标志物组合包括：BRAFV600E、TERT启动子突变（与侵袭性相关）、RET/PTC重排（PTC特征性改变）、RAS突变（FTC相关）及NTRK融合（罕见但提示靶向治疗可能）。多基因-panel检测（如包含20-30个基因）可将诊断准确率提升至90%以上，尤其对细胞学不确定结节（BethesdaIII、IV类），阴性结果可降低不必要手术率。（四）功能评估与全身评估所有患者需检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），以排除甲亢/甲减或桥本甲状腺炎。降钙素（Ct）检测为MTC筛查的关键指标，基础Ct>100pg/ml高度提示MTC，需结合CEA水平及RET基因检测。远处转移评估首选颈部增强CT（观察局部侵犯）及胸部CT（肺转移），骨转移可通过骨扫描或PET-CT（FDG-PET对碘难治性DTC更敏感）。三、分期系统更新2025指南采用AJCC第9版甲状腺癌分期（2023年发布），核心调整为基于组织学类型的差异化分期：1.分化型甲状腺癌（DTC，包括PTC、FTC）：分期不再单纯依赖年龄（原45岁分界调整为55岁），更强调肿瘤生物学行为。T分期细化：T1（≤2cm）、T2（2-4cm）、T3（>4cm或侵犯甲状腺外带状肌）、T4a（侵犯喉/气管/食管/喉返神经）、T4b（侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉/纵隔血管）。N分期：N1a（中央区淋巴结转移）、N1b（侧颈区或上纵隔淋巴结转移）。M分期（远处转移）为独立高危因素。2.髓样癌（MTC）：采用与DTC不同的分期标准，年龄不再作为分期因素，T分期与DTC一致，N分期同前，M分期影响预后。3.未分化癌（ATC）：所有病例均归为IVA期（肿瘤局限于甲状腺）、IVB期（侵犯周围结构）、IVC期（远处转移），因预后极差，强调早期识别与综合治疗。四、个体化治疗策略（一）分化型甲状腺癌（DTC）治疗需结合复发风险分层（低危、中危、高危）及患者意愿，核心为手术、放射性碘（RAI）及TSH抑制治疗的协同应用。1.手术治疗-术式选择：对于单侧、直径≤4cm、无淋巴结转移及高危因素（如BRAFV600E突变、多灶性、甲状腺外侵犯）的低危结节，可考虑甲状腺腺叶+峡部切除；否则推荐甲状腺全切/近全切（残留≤1g正常甲状腺组织）。-淋巴结清扫：中央区淋巴结清扫（CND，VI区）适用于肿瘤>1cm、超声怀疑淋巴结转移或高危病理类型（如高细胞型PTC）；侧颈区清扫（LND，II-IV区）仅在临床或影像学证实淋巴结转移（cN1b）时实施，避免预防性清扫。2.放射性碘（RAI）治疗-适应症：高危患者（甲状腺外侵犯、淋巴结转移≥5枚、远处转移）需行RAI清甲（消融残留甲状腺组织）或清灶（治疗转移灶）；中危患者（淋巴结转移1-4枚、肿瘤>4cm、侵袭性病理亚型）根据个体风险决定；低危患者（肿瘤≤4cm、无甲状腺外侵犯及淋巴结转移）不常规推荐RAI。-剂量选择：清甲治疗推荐1.1GBq（30mCi）；清灶治疗根据转移灶位置调整（肺转移3.7-5.55GBq，骨转移5.55-7.4GBq）。3.TSH抑制治疗-目标值：高危患者TSH需维持<0.1mIU/L（持续5-10年）；中危患者0.1-0.5mIU/L；低危患者0.5-2.0mIU/L（5年后可调整至正常范围）。需平衡抑制治疗的副作用（如骨质疏松、心律失常），老年患者或合并基础疾病者需个体化调整。（二）髓样癌（MTC）1.手术治疗：全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫为标准术式，遗传性MTC（如RET突变阳性）需根据突变类型决定手术时机（如RETM918T突变者建议6个月内手术）。2.靶向治疗：进展期或转移性MTC推荐仑伐替尼（24mg/日）或卡博替尼（140mg/日），客观缓解率约30%-40%；RET抑制剂（如塞尔帕替尼、普拉替尼）对RET融合阳性患者显示更高疗效（ORR>60%）。3.监测指标：术后需定期检测血清降钙素（Ct）及癌胚抗原（CEA），Ct倍增时间（DT）<6个月提示疾病进展，需调整治疗策略。（三）未分化癌（ATC）ATC恶性程度极高，中位生存期仅5-6个月，治疗强调多学科协作（MDT）：1.手术：仅适用于肿瘤局限、无远处转移且能完整切除者（R0切除）。2.放疗：调强放疗（IMRT）或质子治疗可提高局部控制率，推荐剂量60-70Gy。3.化疗：多柔比星单药或联合顺铂为一线方案，有效率约20%-30%。4.免疫治疗：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗在部分病例中显示生存获益，需关注免疫相关不良反应。五、全程随访与健康管理（一）随访内容1.血清学监测：DTC患者每6-12个月检测TSH、Tg（甲状腺球蛋白）及TgAb（甲状腺球蛋白抗体），TgAb持续升高或Tg>1ng/ml（TSH抑制状态下）提示复发风险。MTC患者每3-6个月检测Ct、CEA，Ct>150pg/ml或CEA升高需警惕转移。2.影像学评估：颈部超声为一线检查，每6-12个月1次（高危患者每3-6个月）；CT/MRI用于评估可疑淋巴结或远处转移；碘-131全身扫描（WBS）适用于RAI治疗后或Tg升高而超声阴性者；PET-CT在碘难治性DTC（RAI摄取阴性）中价值更高。（二）复发风险动态调整根据术后病理、RAI疗效及随访结果，每2-3年重新评估复发风险：-低危患者：无残留病灶、Tg持续阴性、超声无异常，可延长随访间隔至每年1次。-中危患者：存在微小残留或Tg轻度升高，需加强监测（每6个月超声+Tg）。-高危患者：持续存在病灶或Tg进行性升高，需多学科讨论（再次手术、靶向治疗或临床试验）。（三）长期健康管理1.并发症处理：甲状旁腺功能减退（术后低钙血症）需补钙及维生素D3；喉返神经损伤（声音嘶哑）需言语康复训练，严重者可行神经吻合术。2.生活方式指导：DTC患者无需严格限碘（均衡饮食即可），MTC患者避免高钙饮食；避免头颈部再次辐射暴露。3.心理支持：约30%的甲状腺癌患者存在焦虑或抑郁，需通过心理评估量表（如GAD-7、PHQ-9）早期识别，必要时联合心理科干预。六、特殊人群管理1.妊娠患者：妊娠期诊断的DTC，若肿瘤≤4cm且无淋巴结转移，可延迟手术至产后6周；若肿瘤进展或>4cm，需在妊娠中期（14-20周）手术。TSH目标值：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。2.儿童患者：儿童甲状腺癌多为PTC，易发生多灶性及淋巴结转移，推荐全甲状腺切除+CND，RAI治疗需权衡辐射风