老年医学科建设与管理指南(试行)全文

老年医学科建设与管理指南(试行)全文老年医学科是医疗机构为老年患者提供综合医疗、康复、护理及健康管理服务的重要科室，其建设与管理需遵循“以患者为中心、以需求为导向、以质量为核心”的原则，聚焦老年患者多系统共存、功能衰退、共病复杂等特点，构建专业化、规范化、个性化的服务体系。本指南从科室建设、管理机制、服务规范、质量控制、人才培养等方面提出具体要求，适用于二级及以上综合医院、中医医院、中西医结合医院老年医学科的建设与管理。一、科室建设标准（一）科室设置与布局老年医学科应独立设置，包含门诊、病房、综合评估室、康复治疗室、健康管理室等功能区域，满足老年患者诊疗、评估、康复、随访的全流程需求。1.门诊区域：设置普通门诊、专家门诊、多学科联合门诊（MDT）、专病门诊（如老年认知障碍、老年衰弱、老年综合征等）。诊室面积不小于12平方米/间，配备适老化座椅（高度45-50cm，带扶手）、助听设备、视力辅助工具（如放大镜）及无障碍通道。候诊区需设置弹性候诊座椅（间隔不小于1米）、饮水区（温水装置）、健康教育宣传栏及紧急呼叫按钮（高度1.2米）。2.病房区域：床位数根据医院规模及服务需求确定，三级医院建议不少于30张，二级医院不少于15张。病房单人间面积不小于20平方米，双人间不小于25平方米，每床间距不小于1.2米。病房需配备适老化设施：墙面及卫生间安装扶手（高度80-90cm）、防滑地砖（摩擦系数≥0.6）、智能床垫（压力监测功能）、床头及卫生间紧急呼叫系统（30秒内响应）、可调节高度病床（最低高度45cm）。每间病房需设置家属陪护区（含折叠座椅、储物空间）。3.综合评估室：面积不小于20平方米，配备老年综合评估（CGA）所需设备，包括简易智能精神状态检查量表（MMSE）工具包、日常生活能力量表（ADL/IADL）评估道具（如水杯、钥匙）、平衡功能评估设备（起立-行走测试计时装置）、营养评估工具（人体成分分析仪）、疼痛评估工具（数字评分尺）及电子病历终端。评估室需保持安静，光线柔和，避免干扰。4.康复治疗室：面积不小于40平方米，配备基础康复设备（如平行杠、助行器、训练阶梯）、物理治疗设备（低频电刺激仪、经颅磁刺激仪）、作业治疗设备（手功能训练工具包）及康复评估工具（徒手肌力评定量表、关节活动度测量尺）。治疗区域需划分训练区、休息区，地面铺设缓冲地垫。5.健康管理室：面积不小于15平方米，配备健康档案管理系统、血压/血糖监测设备、骨密度检测仪（可选配）及健康教育资料（图文手册、视频播放设备），用于开展老年患者健康宣教、用药指导及长期随访。（二）设备配置要求老年医学科需配备满足诊疗、评估、康复需求的基础设备与专科设备，具体如下：-基础设备：多参数生命体征监护仪（含指脉氧、血压、心率监测）、心电图机、便携式超声仪、除颤仪、雾化吸入器、输液泵（防空气栓塞功能）、智能发药系统（核对患者姓名、药品、剂量）。-专科设备：认知功能筛查工具（如蒙特利尔认知评估量表MoCA工具包）、吞咽功能评估仪（如视频荧光吞咽造影设备或便携式吞咽筛查工具）、平衡功能检测仪（如姿势稳定测试系统）、老年营养代谢检测设备（如间接测热仪）、康复机器人（可选配上下肢训练机器人）。-信息化设备：电子病历系统（支持CGA模块、多学科会诊记录、用药重整功能）、远程医疗终端（与社区卫生服务中心对接）、智能护理系统（包含跌倒风险预警、用药提醒功能）。（三）环境适老化改造科室整体环境需符合老年患者生理、心理特点，体现人文关怀：-视觉环境：墙面颜色选择柔和暖色调（如米白、浅黄），避免高对比度色块（如红绿对比）；标识系统采用大字体（≥36号）、高对比度（黑底白字或白底黑字），设置位置高度1.2-1.5米。-听觉环境：控制科室噪音≤50分贝（白天）、40分贝（夜间），设备报警音采用柔和提示音，避免尖锐声响；配备助听设备（如无线调频助听器）供听力障碍患者使用。-安全环境：所有通道宽度≥1.2米（满足轮椅通行），门槛高度≤2cm（或设置斜坡）；卫生间配备坐便器（高度45-50cm）、淋浴椅（防滑底座）、手持花洒（可调节高度），地面防滑处理并设置防滑垫；病房及走廊安装双层扶手（高度80cm和60cm）。二、管理机制（一）组织架构与职责老年医学科实行科主任负责制，下设医疗组、护理组、康复组及健康管理组，明确各岗位职责：-科主任：全面负责科室管理，统筹医疗、教学、科研及多学科协作，制定科室发展规划及质量控制目标。-医疗组：由主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师组成，负责患者诊疗、CGA实施、多学科会诊及临床路径制定，低年资医师需参与24小时值班。-护理组：由护士长、主管护士、责任护士组成，负责执行护理计划（含跌倒/压疮风险评估、用药护理、生活照护）、护理质量控制及患者/家属健康教育，需配备1名老年专科护士（具备CGA护理评估资质）。-康复组：由康复医师、治疗师组成，负责制定个性化康复方案（含运动康复、作业康复、认知康复），参与每日查房及病例讨论。-健康管理组：由健康管理师（具备老年健康管理资质）组成，负责建立患者健康档案、制定随访计划（出院后1周、1月、3月主动随访）、开展社区健康讲座及家庭照护者培训。（二）制度体系建设建立覆盖医疗、护理、院感、安全的全流程管理制度，确保服务规范：-医疗制度：落实三级查房制度（主任医师每周≥2次、主治医师每日≥1次、住院医师早晚各1次），重点关注老年综合征（如跌倒、失禁、谵妄）、多重用药（≥5种）及功能状态变化；实行多学科会诊制度（复杂病例需48小时内组织MDT），会诊记录需包含各学科意见及综合干预方案；执行用药重整制度（入院、转科、出院时核对患者用药，避免重复用药、禁忌配伍）。-护理制度：实施老年护理评估（入院2小时内完成跌倒风险评估[Morse量表]、压疮风险评估[Braden量表]、吞咽功能评估[洼田饮水试验]），根据评估结果制定分级护理计划（高风险患者每30分钟巡视1次）；规范护理操作（如鼻饲管、导尿管护理），严格执行“三查七对”（操作前、中、后核查，核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法）；建立护理不良事件报告制度（24小时内上报，48小时内完成根本原因分析）。-院感制度：落实手卫生规范（接触患者前后、无菌操作前、体液暴露后、接触患者周围环境后洗手），病房每日通风≥2次（每次30分钟），物体表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭（每日2次）；感染高风险区域（如治疗室、评估室）空气消毒采用紫外线灯（照射时间≥30分钟/次）或空气消毒机（持续运行）；医疗废物分类处置（感染性废物使用黄色垃圾袋，损伤性废物使用利器盒）。-安全制度：制定跌倒/坠床应急预案（发生后立即评估伤情，报告医生，记录事件经过及处理措施）；建立药品安全管理制度（高危药品单独存放，标识醒目，使用时双人核对）；设置24小时值班制度（医生、护士轮班，值班人员需掌握急救技能）。（三）多学科协作机制老年医学科需与神经内科、心血管内科、内分泌科、精神心理科、营养科、药学部、影像科等科室建立固定协作关系，形成“1+N”多学科团队（1名老年医学科医师主导，N个相关专科参与）。协作流程如下：1.病例筛选：对存在2种及以上慢性病、合并老年综合征（如衰弱、认知障碍）或功能衰退（ADL评分≤60分）的患者，由主管医师提出MDT申请。2.会前准备：申请科室提前24小时提交患者病历摘要（含CGA结果、关键检查报告），相关专科医师提前查阅资料并准备针对性建议。3.会议实施：MDT会议由老年医学科医师主持，各专科依次汇报意见，共同制定“以患者为中心”的干预方案（优先考虑功能维护、生活质量提升，避免过度治疗）。4.方案执行：主管医师负责整理会议记录，24小时内将方案告知患者及家属，各协作科室按职责分工落实（如药学部调整用药、康复科制定训练计划）。5.效果评价：MDT后7天、14天进行随访评估，根据患者反应调整方案，确保干预的有效性和安全性。三、服务规范（一）门诊服务规范1.接诊流程：患者挂号后由导诊护士引导至候诊区（优先安排高龄、行动不便患者提前就诊），接诊医师需主动问候（使用“爷爷/奶奶”等称谓），耐心倾听主诉（允许家属补充，但以患者表达为主）。2.评估实施：初诊患者需完成简易CGA（30分钟内），内容包括：①躯体健康（既往病史、目前症状、用药情况）；②功能状态（ADL/IADL评分）；③认知功能（MMSE/MoCA筛查）；④心理状态（老年抑郁量表GDS-15）；⑤社会支持（居住情况、照护者能力）。复诊患者重点评估症状变化、用药依从性及功能维持情况。3.诊疗处置：根据评估结果制定个体化方案，优先处理危及生命的急症（如急性冠脉综合征、严重感染），其次管理影响功能的问题（如疼痛、失禁），最后干预潜在风险（如骨质疏松、营养不良）。开具检查时需考虑患者耐受性（避免空腹长时间检查），处方药物时遵循“5R原则”（Rightpatient,Rightdrug,Rightdose,Rightroute,Rightreason），尽量选择半衰期短、副作用少的药物，减少用药种类（原则上≤5种）。4.健康教育：接诊结束后发放《老年健康手册》（含用药注意事项、症状监测方法、预约复诊方式），对认知障碍患者需向家属详细说明病情及照护要点（如防走失、防误吸），并留存2名以上紧急联系人信息。（二）住院服务规范1.入院评估：患者入院后30分钟内由责任护士完成基础评估（生命体征、跌倒/压疮风险、皮肤情况），24小时内由主管医师完成全面CGA（包括实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、维生素D；功能评估：6分钟步行试验、握力测试；社会评估：家庭支持系统），评估结果录入电子病历并生成《老年患者照护计划单》。2.照护计划制定：由医疗组、护理组、康复组共同讨论，制定包含医疗（疾病管理）、护理（生活照护）、康复（功能训练）、心理（情绪支持）的“四维照护计划”。例如，针对“80岁男性，高血压、糖尿病、轻度认知障碍、跌倒史”患者，计划应包括：①医疗：调整降压药（避免直立性低血压）、控制空腹血糖≤7.0mmol/L；②护理：床头抬高30°（防误吸）、夜间留灯（防跌倒）、每日协助如厕4次；③康复：每日15分钟平衡训练（扶床站立→独立站立）；④心理：家属参与查房（缓解患者焦虑）。3.动态监测与调整：住院期间每日评估患者病情变化（重点关注意识状态、进食情况、活动能力），每3天复评跌倒/压疮风险，每周复评ADL评分。若出现病情恶化（如意识模糊、跌倒致骨折），需立即组织MDT并调整照护计划。4.人文关怀：病房设置“老年患者生日册”，生日当天赠送小礼品（如鲜花、蛋糕）；每周开展1次“健康茶话会”（由医护人员主持，患者及家属参与，分享康复经验）；为失能患者提供“尊严照护”（如协助整理仪容、尊重隐私）。（三）出院服务规范1.出院评估：出院前48小时完成综合评估，包括：①疾病控制情况（症状缓解、指标达标）；②功能状态（ADL评分较入院提高≥10分或维持稳定）；③照护能力（家属/照护者掌握用药、翻身、喂食等技能）。评估合格后方可办理出院。2.出院计划制定：由主管医师、责任护士、健康管理师共同制定《出院指导单》，内容包括：①用药指导（药品名称、剂量、时间，标注“晨起空腹”“餐后1小时”等特殊说明）；②康复计划（每日训练项目、时长、强度，附动作示意图）；③随访安排（明确随访时间、方式[电话/门诊]、负责人员）；④紧急情况处理（列出常见问题应对措施，如“血压≥180/110mmHg立即就诊”）。3.延续性照护：出院后1周内由健康管理师电话随访（重点询问用药依从性、症状变化），1月内由主管医师门诊复诊（复查关键指标），3月内由多学科团队联合评估（总结照护效果，调整长期方案）。对居家失能患者，协调社区卫生服务中心提供上门护理（如更换尿管、伤口换药）。四、质量控制（一）质控指标体系建立涵盖安全性、有效性、满意度的核心指标，定期统计分析（每月1次）：-安全性指标：住院患者跌倒/坠床发生率（≤0.5‰）、压疮发生率（难免压疮除外，≤0.1‰）、多重用药率（使用≥5种药物患者比例≤30%）、药品不良反应报告率（≥90%）。-有效性指标：老年综合评估完成率（100%）、MDT开展率（复杂病例≥80%）、出院患者功能维持/改善率（ADL评分稳定或提高患者比例≥70%）、30天再住院率（≤15%）。-满意度指标：患者满意度（≥90%）、家属满意度（≥85%）、协作科室满意度（≥80%）。（二）质控流程与改进1.日常监测：由质控员（科主任或指定高年资医师）每日抽查病历（重点检查CGA记录、MDT会诊单、用药重整表），每周检查护理记录（关注跌倒/压疮预防措施落实情况），每月统计核心指标数据。2.问题分析：对未达标指标进行根本原因分析（如“跌倒发生率高”可能原因为“夜间巡视间隔过长”“患者鞋具防滑性差”），运用鱼骨图、PDCA循环（计划-执行-检查-处理）制定改进措施（如“夜间高风险患者每1小时巡视1次”“提供防滑拖鞋”）。3.效果评价：改进措施实施后1个月复评指标，若达标则形成标准化流程；若未达标则重新分析原因，调整方案。每季度召开质控会议，通报改进成果，分享优秀案例。五、人才培养（一）分层培训计划1.新入职人员（0-1年）：完成3个月岗前培训，内容包括老年医学基础理论（如老年生理学、病理生理学）、CGA操作规范（ADL评分、MMSE筛查）、老年患者沟通技巧（耐心倾听、简化语言）及科室制度（医疗核心制度、院感规范）。培训结束后通过理论考试（≥85分）、技能考核（CGA操作合格）方可独立上岗。2.低年资医师（1-5年）：参与“3+2”规范化培训（3年内科轮转+2年老年医学专科培训），重点掌握老年