成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南(2025版)

成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南(2025版)成人胃肠功能障碍是临床常见的复杂问题，涉及功能性与器质性病变，涵盖功能性消化不良、肠易激综合征（IBS）、短肠综合征（SBS）、放射性肠炎、炎症性肠病（IBD）及危重症相关胃肠功能障碍等类型。医学营养治疗（MNT）作为核心干预手段，通过调节营养素供给、维持肠道屏障功能、改善微生态平衡，在缓解症状、促进功能恢复及降低并发症风险中发挥关键作用。本指南基于最新循证医学证据，结合临床实践需求，系统阐述成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗的全流程管理策略。一、治疗目标与评估体系医学营养治疗的核心目标包括：①纠正营养不足，维持理想体重（BMI18.5-23.9kg/m²）及血清前白蛋白（≥150mg/L）、转铁蛋白（2.0-4.0g/L）等关键营养指标；②保护肠道黏膜屏障功能，降低内毒素移位风险（血清二胺氧化酶≤1.0U/L，肠脂肪酸结合蛋白≤50ng/mL）；③调节肠道微生态平衡，恢复菌群多样性（粪便菌群α多样性指数≥3.5）；④缓解腹胀、腹泻、腹痛等症状，改善生活质量（采用GIQLI量表评估，总分≥100分）。营养评估需多维度实施：1.营养风险筛查：使用NRS-2002量表进行初筛，评分≥3分提示存在营养风险，需进一步行综合评估；MUST量表适用于社区及慢性病患者，结合体重指数、体重下降程度及疾病影响评分。2.胃肠功能评估：-动力功能：通过核素标记餐胃排空试验（正常3小时排空率≥50%）、无线动力胶囊（SmartPill）测定全肠道传输时间（正常24-72小时）；-黏膜屏障：检测血清肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、二胺氧化酶（DAO）水平，联合粪便钙卫蛋白（≤50μg/g提示黏膜炎症缓解）；-消化吸收：粪便脂肪定量（24小时<6g）、D-木糖吸收试验（5小时尿排泄量≥1.2g）评估小肠吸收功能；氢呼气试验检测乳糖/果糖不耐受。3.代谢状态评估：间接能量消耗测定（IC）为金标准，无设备时按25-30kcal/(kg·d)估算；蛋白质需求根据疾病状态调整（1.2-2.0g/(kg·d)），严重应激状态（如脓毒症）可增至2.5g/(kg·d)。4.微生态评估：粪便16SrRNA测序分析菌群结构，重点关注拟杆菌门/厚壁菌门比值（正常约1:1）、有益菌（乳酸杆菌属、双歧杆菌属）丰度（≥10%）及条件致病菌（肠杆菌科）比例（≤5%）。二、营养治疗策略与实施（一）肠内营养（EN）优先原则肠内营养因符合生理、保护肠黏膜、调节免疫等优势，为首选方案。仅当EN无法满足60%目标量持续3-5天，或存在绝对禁忌症（如完全性肠梗阻、肠穿孔）时，联合或转为肠外营养（PN）。1.适应症与禁忌症-适应症：胃肠功能部分保留（如胃轻瘫、部分性肠梗阻经干预后缓解）、预计禁食时间>3天、营养风险筛查阳性。-禁忌症：完全性机械性肠梗阻（需排除麻痹性或假性肠梗阻）、肠瘘（日均排出量>500mL）、严重腹腔感染未控制、短肠综合征急性期（残留小肠<50cm且无结肠连续性）。2.途径与制剂选择-途径：口服优先，无法经口摄食或摄入量不足（<60%目标量）时选择管饲。胃功能正常者经鼻胃管喂养；胃潴留（胃残留量>250mL/次）、误吸高风险（如意识障碍）患者选择鼻空肠管或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）。-制剂：-整蛋白型：适用于消化吸收功能基本正常者（如IBS缓解期），渗透压280-320mOsm/L，非蛋白热氮比150:1；-短肽型：含短肽（2-6个氨基酸）、中链甘油三酯（MCT），适用于轻中度消化功能障碍（如放射性肠炎早期），渗透压300-450mOsm/L；-要素膳：含游离氨基酸、单糖、MCT，适用于严重消化吸收障碍（如短肠综合征代偿期），渗透压400-600mOsm/L，需稀释后逐步递增；-疾病特异性：如IBD活动期选择含ω-3脂肪酸（EPA0.5-1.0g/d）、谷氨酰胺（15-20g/d）的制剂；糖尿病型制剂碳水化合物占比≤45%，添加可溶性膳食纤维（5-10g/L）；肝病型制剂支链氨基酸（BCAA）占比≥35%。3.启动与剂量递增-启动时机：无严重腹胀/呕吐的轻中度胃肠功能障碍患者，入院24-48小时内启动EN；危重症患者（如急性胰腺炎）在血流动力学稳定（去甲肾上腺素≤0.1μg/(kg·min)）后48-72小时启动。-递增策略：初始给予500-1000mL/d（500-1000kcal），浓度50%（等渗或低渗制剂可直接使用），速度20-40mL/h（泵入）；每24-48小时评估胃残留量（GRV）及腹胀、腹泻情况，无不耐受则浓度增至100%，速度每8-12小时增加10-20mL/h，目标量在3-5天内达到。GRV>250mL时，暂停喂养30-60分钟后复查，仍>250mL则减慢速度或改为空肠喂养；腹泻（>3次/日稀便）时，检查制剂渗透压（>400mOsm/L需稀释）、乳糖含量（更换无乳糖配方），并补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG株，10¹⁰CFU/d）。（二）肠外营养（PN）的合理应用PN作为EN的补充或替代，需严格掌握指征，避免过度使用。1.能量与营养素配比-能量：非蛋白热卡25-30kcal/(kg·d)，糖脂比5:5（严重应激时糖脂比4:6）；葡萄糖输注速度≤4mg/(kg·min)，避免高血糖（目标血糖6-10mmol/L）；脂肪乳剂首选中长链混合制剂（MCT/LCT），ω-6:ω-3≥4:1，输注速度≤0.15g/(kg·h)。-蛋白质：氨基酸1.2-2.0g/(kg·d)，其中必需氨基酸占40%-50%；谷氨酰胺双肽（如丙氨酰-谷氨酰胺）补充量0.3-0.5g/(kg·d)（相当于谷氨酰胺0.2-0.35g/(kg·d)）。-电解质与微量元素：根据血气、血生化调整，重点关注钾（40-80mmol/d）、镁（8-12mmol/d）、磷（10-30mmol/d）；微量元素按常规剂量补充（如锌5-10mg/d，硒50-100μg/d）。2.并发症预防-代谢性：监测血糖（q6h）、血脂（每周1-2次），甘油三酯>4.5mmol/L时暂停脂肪乳；肝功能异常（ALT>2倍正常值）需减少葡萄糖用量（<200g/d），补充胆碱（500-1000mg/d）。-导管相关：中心静脉导管（CVC）首选锁骨下静脉或颈内静脉，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）适用于预计PN>7天者；严格无菌操作，每日检查穿刺点，怀疑感染时立即拔管并做血培养。（三）特殊营养素与饮食调整1.膳食纤维：可溶性膳食纤维（如果胶、菊粉）可延缓胃排空、增加粪便持水性，适用于IBS便秘型（推荐10-20g/d）；不可溶性膳食纤维（如纤维素）可能刺激肠道，IBS腹泻型或放射性肠炎患者需限制（<10g/d）。2.益生菌/益生元：IBS患者推荐双歧杆菌乳杆菌三联活菌（含长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌，10¹⁰CFU/d），疗程8-12周；抗生素相关性腹泻（AAD）首选鼠李糖乳杆菌GG株（10¹¹CFU/d），联合益生元（低聚果糖5-10g/d）可增强疗效。3.谷氨酰胺：作为肠黏膜细胞主要能源，短肠综合征、放射性肠炎患者需补充15-20g/d（分2-3次），静脉或口服（口服生物利用度约90%）。4.饮食模式：低FODMAP饮食（限制可发酵寡糖、双糖、单糖及多元醇）可改善60%-70%IBS患者症状，疗程4-6周后逐步复食以确定触发食物；少食多餐（每日5-6餐）适用于胃轻瘫患者，单次摄入量<200mL，避免高脂（>30%总热量）、高渗（如含糖饮料）食物。三、分阶段治疗与动态调整根据胃肠功能障碍严重程度，分为轻度、中度、重度三阶段管理：-轻度（胃肠功能部分保留，能耐受50%-100%目标EN量）：以口服饮食调整为主，补充整蛋白型EN制剂（如每日200-400kcal）；IBS患者联合低FODMAP饮食+益生菌；定期（每2周）评估症状及营养指标。-中度（耐受30%-50%目标EN量，或存在胃潴留/腹泻等不耐受）：改为空肠管饲，使用短肽型制剂，联合促动力药物（莫沙必利5mgtid，或红霉素3mg/kgq8h）；腹泻者加用洛哌丁胺（2mgbid-tid），同时补充锌（20mg/d）以修复肠黏膜；每周监测前白蛋白、粪便钙卫蛋白。-重度（耐受<30%目标EN量，或完全不能EN）：启动PN（占总需求60%-80%），逐步过渡至EN（如PN:EN=7:3→5:5→3:7）；短肠综合征患者需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）及钙剂（1200-1500mg/d）；每3天评估胃肠功能（如肠道传输时间缩短>20%提示功能改善），达标后1周内停用PN。四、并发症监测与多学科协作治疗过程中需动态监测：-营养指标：每周测体重、BMI；每2周查血清前白蛋白、转铁蛋白；每月测体成分（生物电阻抗法）评估肌肉量。-胃肠功能：每日记录GRV（管饲患者）、排便次数及性状；每4周复查胃肠传输时间（胶囊内镜）、粪便钙卫蛋白。-代谢与微生态：每周查血糖、血脂、电解质；每月行粪便菌群测序，目标恢复拟杆菌门/厚壁菌门比值至1:1，有益菌丰度≥10%。多学科团队（MDT）包括临床医生、营养师、药剂师及护士：医生负责病因治疗（如IBD患者予生物制剂）及并发症处理；营养师制定个体化营养方案并动态调整；药剂师审核药物与营养素相互作用（如制酸剂影响铁吸收）；护士执行喂