尿路感染临床诊疗指南

尿路感染临床诊疗指南尿路感染是由病原体在尿路中异常繁殖引发的感染性疾病，可累及肾盂、肾盏、输尿管、膀胱及尿道等多个部位。根据感染部位可分为上尿路感染（如肾盂肾炎）和下尿路感染（如膀胱炎、尿道炎）；根据临床特征可分为非复杂性尿路感染（发生于结构和功能正常的尿路，无基础疾病）与复杂性尿路感染（存在尿路结构异常、功能障碍或合并糖尿病、免疫抑制等基础疾病）；特殊人群如妊娠期、儿童、老年人及导管相关尿路感染需单独关注。流行病学特征尿路感染是临床最常见的感染性疾病之一，女性发病率显著高于男性，约为男性的8-10倍。绝经前女性年发病率约10%-20%，妊娠期女性发病率可达2%-8%；男性50岁前发病率较低（<1%），50岁后因前列腺增生等因素发病率逐渐升高。复杂性尿路感染多见于尿路梗阻（如结石、前列腺增生）、留置导尿、糖尿病、免疫缺陷及长期使用糖皮质激素患者，占尿路感染总数的30%-50%。病原体耐药性呈上升趋势，大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率已超过30%，部分地区达50%以上，需根据当地耐药监测数据调整治疗方案。病因与发病机制病原体：90%以上非复杂性尿路感染由大肠埃希菌引起，其次为克雷伯菌属（5%-10%）、腐生葡萄球菌（约5%，多见于年轻女性）；复杂性尿路感染病原体更复杂，包括变形杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属及真菌（如白色念珠菌，多见于糖尿病或免疫抑制患者）。感染途径：上行感染为最主要途径（占95%），病原体经尿道上行至膀胱，若防御机制受损可继续侵犯输尿管和肾脏；血行感染少见（<2%），多由金黄色葡萄球菌等经血循环播散至肾脏；淋巴道感染罕见，见于盆腔或肠道感染时。宿主防御机制：正常情况下，尿路通过尿流冲刷、膀胱黏膜分泌黏蛋白形成保护层、尿液高渗透压及低pH值（部分病原体难以生存）、尿道括约肌的机械屏障及局部免疫（如分泌型IgA）等抵御感染。当这些机制被破坏（如尿流不畅、黏膜损伤、免疫力下降）时，易发生感染。易感因素：包括尿路梗阻（结石、狭窄、前列腺增生）、膀胱输尿管反流、妊娠（孕激素导致输尿管蠕动减弱）、糖尿病（尿糖升高利于细菌生长，中性粒细胞功能异常）、留置导尿（破坏尿道屏障，细菌沿导管表面生物膜定植）、性活动（女性尿道短，性交时易将尿道口细菌挤入膀胱）及绝经后雌激素缺乏（尿道黏膜萎缩，局部防御能力下降）。临床表现下尿路感染（膀胱炎）：典型症状为尿频（排尿次数≥8次/24小时）、尿急（难以控制排尿）、尿痛（排尿时尿道烧灼感），可伴排尿不尽感；约30%患者出现肉眼血尿（“终末血尿”常见）；一般无发热（体温<38℃）或仅有低热，无腰痛及肾区叩击痛。上尿路感染（肾盂肾炎）：起病急骤，全身症状突出，表现为高热（体温≥38.5℃）、寒战、头痛、乏力；局部症状包括腰痛（单侧或双侧）、肾区叩击痛，部分患者伴恶心、呕吐；可出现膀胱刺激征（因炎症波及膀胱），但程度较膀胱炎轻。特殊人群表现：妊娠期尿路感染症状可能不典型，部分仅表现为腰酸或乏力；儿童（尤其是婴幼儿）可无明显尿路刺激征，以发热、呕吐、腹泻等全身症状为主；老年人因感觉减退，常表现为精神萎靡、食欲下降或意识模糊（如谵妄），易被误诊为脑血管病或感染性休克；导管相关尿路感染多无典型症状，仅表现为发热或原有基础疾病加重（如心力衰竭恶化）。无症状菌尿：指无尿路感染相关症状，但尿培养连续2次（间隔≥24小时）菌落计数≥10^5CFU/mL（清洁中段尿）或≥10^4CFU/mL（导尿标本）。多见于老年人（65岁以上女性发病率15%-20%）、妊娠期女性及留置导尿患者。辅助检查尿液分析：是初步筛查的关键。尿常规可见白细胞尿（离心尿沉渣白细胞≥5个/HP或未离心尿≥10个/μL），部分患者出现镜下血尿（红细胞≥3个/HP）；尿白细胞酯酶试验（敏感性75%-96%）和亚硝酸盐试验（敏感性50%-85%，特异性90%-95%，仅对能还原硝酸盐的细菌如大肠埃希菌有效）阳性支持尿路感染诊断。尿细菌培养：是确诊的“金标准”。需规范留取清洁中段尿（排尿前用肥皂水清洗外阴，弃去前段尿，留取中段尿10-20mL于无菌容器），避免污染。非复杂性尿路感染菌落计数≥10^5CFU/mL可确诊；有症状的女性患者菌落计数≥10^3CFU/mL且为单一病原体时，结合临床亦可诊断；导尿标本菌落计数≥10^4CFU/mL、耻骨上膀胱穿刺尿培养阳性（无论菌落计数）即可确诊。培养同时需进行药物敏感试验，指导抗生素选择。血液检查：肾盂肾炎患者血常规可见白细胞计数升高（>10×10^9/L）、中性粒细胞比例增加；C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）升高，可用于评估感染严重程度及疗效；肾功能检查（血肌酐、尿素氮）有助于判断是否合并肾损伤（如慢性肾盂肾炎导致的肾功能不全）。影像学检查：非复杂性尿路感染无需常规影像学检查；复杂性尿路感染（如治疗后复发、持续发热>72小时、怀疑尿路梗阻或肾周脓肿）需行超声、CT或静脉肾盂造影（IVP）。超声可初步筛查结石、肾盂积水；CT对肾周脓肿、肾乳头坏死的诊断价值更高；IVP可评估尿路解剖结构（如膀胱输尿管反流）。诊断与鉴别诊断诊断标准：典型尿路刺激征+尿白细胞阳性+尿培养阳性（符合上述菌落计数标准）可确诊；无症状菌尿需2次尿培养阳性（同一病原体）。上尿路感染需具备全身症状（发热≥38.5℃）、腰痛/肾区叩击痛，或尿白细胞管型、血炎症指标显著升高等证据。鉴别诊断：-尿道综合征：有尿路刺激征但尿培养阴性，可能与膀胱过度活动症、焦虑症或化学性刺激（如外用洗剂）有关。-肾结核：表现为慢性尿路刺激征、血尿，尿培养阴性（普通细菌），尿抗酸染色或结核分枝杆菌培养阳性，影像学可见肾盏虫蚀样改变。-妇科炎症（如阴道炎）：尿道刺激征可能由阴道分泌物刺激引起，妇科检查可见阴道黏膜充血、异常分泌物，尿培养多阴性。-急性阑尾炎：右侧腰痛需与急性阑尾炎鉴别，后者麦氏点压痛、反跳痛明显，超声可见肿大阑尾。治疗原则治疗目标为清除病原体、缓解症状、预防复发及并发症（如肾周脓肿、败血症）。需根据感染类型（上/下尿路）、严重程度、宿主状态（是否复杂）制定个体化方案。非复杂性膀胱炎：-一线方案：短程疗法（3天），可快速缓解症状且减少耐药。推荐药物：①磷霉素氨丁三醇（3g单剂口服），对大肠埃希菌敏感率>90%，适用于妊娠早期；②呋喃妥因（100mgbid，疗程5天），需注意肾功能（肌酐清除率≥60mL/min）；③磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP，160mg/800mgbid，疗程3天），需当地大肠埃希菌耐药率<20%（我国部分地区已超30%，需谨慎）。-替代方案：氟喹诺酮类（如左氧氟沙星500mgqd，疗程3天），但因耐药率高（部分地区>50%），仅作为次选。-治疗后随访：症状消失无需复查尿培养；症状持续或7天内复发，需重新评估并做尿培养。急性肾盂肾炎：-轻中度（无脱水、休克，能口服药物）：口服抗生素14天，首选氟喹诺酮类（如左氧氟沙星500mgqd），或第二代/三代头孢（如头孢呋辛0.25gbid）。-重度（高热、寒战、脱水或无法口服）：需静脉给药，初始经验性治疗选择广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h，或头孢曲松1gqd，或亚胺培南0.5gq6h），热退后48小时改为口服，总疗程14天。-并发症处理：肾周脓肿需超声引导下穿刺引流，联合抗感染治疗4-6周；糖尿病患者需警惕肾乳头坏死（表现为突发腰痛、血尿、肾功能恶化），需加强控制血糖并调整抗生素。复杂性尿路感染：-核心原则：控制感染+纠正基础病因（如取出结石、解除梗阻、拔除或更换导尿管）。-经验性治疗：根据当地耐药谱选择覆盖革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌）及革兰阳性球菌（如肠球菌）的药物，常用β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）或碳青霉烯类（如美罗培南）。-疗程：根据病情调整，单纯导管相关尿路感染（无全身症状）拔管后口服抗生素7天；合并肾积水或脓肿者需4-6周。特殊人群治疗：-妊娠期尿路感染：无症状菌尿需治疗（否则20%-30%发展为肾盂肾炎），首选头孢类（如头孢氨苄0.25gqid，疗程7天）或阿莫西林（0.5gtid，疗程7天）；避免喹诺酮类（影响胎儿软骨发育）、磺胺类（妊娠晚期可致核黄疸）及四环素类。-儿童尿路感染：1岁以下婴儿首选静脉给药（如头孢噻肟50mg/kgq8h）；1岁以上儿童无全身症状者可口服头孢克肟（2mg/kgbid，疗程7-14天）。需排查膀胱输尿管反流（超声+排尿性膀胱尿道造影）。-老年人尿路感染：多为复杂性，需评估肾功能调整药物剂量（如减量使用经肾排泄的抗生素）；无症状菌尿通常不治疗（除非合并留置导尿或拟行尿路手术），避免过度使用抗生素导致耐药。无症状菌尿的处理：仅以下情况需治疗：①妊娠期女性（疗程7天）；②拟行尿路侵入性操作（如膀胱镜检查）前（术前1-2天开始，疗程3天）；③肾移植术后早期（3个月内）；④儿童（<6岁，合并膀胱输尿管反流或反复症状性感染）。其余人群（如非妊娠成人、老年人）治疗不改善预后，反而增加耐药风险。预防措施一般人群：-增加饮水量（每日≥2000mL），保持尿量≥1500mL/d，通过尿流冲刷减少细菌定植。-女性排尿后从前向后擦拭会阴部，避免肠道细菌污染尿道；性交后及时排尿（减少细菌进入膀胱）。-避免长期使用含香精的洗剂清洗外阴（可能破坏局部微环境）；选择宽松透气的棉质内裤。高危人群：-绝经后女性：局部使用雌激素软膏（如雌三醇乳膏0.5g/d，疗程2-4周）可改善尿道黏膜萎缩，降低复发率。-糖尿病患者：严格控制血糖（糖化血红蛋白<7%），定期监测尿常规（每3-6个月）。-留置导尿患者：严格遵循无菌操作（仅在必要时置管），保持集尿袋低于膀胱水平，避免尿液反流；尽早拔管（平均留置时间<3天可降低感染风险）；不推荐常规使用抗生素预防（除非短期导尿且为高危人群）。复发性尿路感染：指6个月内≥2次或1年内≥3次症状性感染。预防方案：①低剂量长期抑菌疗法（如