分级诊疗论文

分级诊疗论文一.摘要

我国医疗卫生体系长期面临资源配置不均、分级诊疗制度执行滞后等问题，导致优质医疗资源过度集中在大城市三甲医院，基层医疗机构服务能力不足，患者就医行为不合理。为探索分级诊疗制度的有效实施路径，本研究以某省三甲医院及下辖基层医疗机构的诊疗数据为样本，采用混合研究方法，结合定量统计分析与定性案例研究，深入剖析分级诊疗制度在基层推广中的关键障碍与优化策略。通过收集2018-2022年期间患者就医流向、基层医疗机构服务能力及政策干预效果等数据，运用Logistic回归模型分析影响患者就医层级选择的因素，同时通过深度访谈基层医生、管理者及患者，识别制度设计与执行中的现实困境。研究发现，患者就医决策主要受医疗技术水平、信任度及转诊机制不完善制约，基层医疗机构服务同质化程度低、人才流失严重是制约分级诊疗深化的重要瓶颈。基于此，研究提出强化基层医疗机构服务能力建设、完善双向转诊信息系统、优化医保支付政策及构建长效激励机制等对策，为分级诊疗制度的可持续推进提供理论依据与实践参考。

二.关键词

分级诊疗；基层医疗；就医行为；转诊机制；医疗资源配置

三.引言

分级诊疗制度作为优化医疗资源配置、提升整体医疗服务效率与公平性的关键举措，是我国医疗卫生体制改革的核心内容之一。其核心要义在于根据患者病情严重程度和需求，引导患者到不同级别的医疗机构就诊，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗秩序。然而，自2015年国家层面系统性推进分级诊疗制度建设以来，实际运行效果并未完全达到预期目标，优质医疗资源过度集中、基层医疗机构功能定位模糊、患者就医行为非理性等问题依然突出，制约了医疗服务体系的整体效能。这一现实状况不仅加剧了医疗系统的运行压力，也影响了居民健康权益的公平实现，成为制约经济社会高质量发展的重要瓶颈。

我国分级诊疗制度的建设面临多重挑战。首先，城乡与区域间医疗资源配置严重失衡，大城市三甲医院集中了全国大部分的高水平医疗资源，而广大基层医疗机构则普遍存在基础设施薄弱、设备更新滞后、服务能力不足等问题。这种“倒金字塔”式的资源分布结构，导致患者倾向于直接涌向高级别医院，基层首诊制度难以有效落地。其次，基层医疗机构的服务能力与居民健康需求不匹配。基层医生普遍存在专业技能与综合素养短板，难以满足常见病、多发病的规范化诊疗需求，同时，家庭医生签约服务覆盖率虽逐年提升，但服务内容单一、激励机制缺失等问题导致居民信任度不高，签约后实际服务利用率偏低。再次，双向转诊机制不健全是分级诊疗推进的又一障碍。缺乏明确的转诊标准、畅通的信息共享平台以及合理的医保支付政策，使得基层医疗机构缺乏向下转诊的动力，上级医院也难以有效承接转诊患者，导致“虹吸效应”持续存在。此外，政策执行中的目标错位与监管缺位，也使得分级诊疗在实践中难以形成合力。

分级诊疗制度的有效实施，对于缓解医疗系统压力、提升医疗服务效率、促进健康公平具有深远意义。从宏观层面看，通过引导患者合理就医，可以优化医疗资源的整体配置，降低总医疗费用支出，缓解大医院的拥挤状况；从微观层面看，强化基层医疗服务能力，能够提升居民健康素养，实现疾病的早期干预与健康管理，降低慢性病并发症的发生率。国际经验表明，实行分级诊疗的国家普遍在医疗质量、成本控制与患者满意度方面表现更优。例如，德国通过社会医疗保险制度与全科医生Gatekeeping机制的有效结合，实现了85%以上的初级诊疗需求在基层解决；英国国家医疗服务体系（NHS）则通过全科医生与医院间的紧密协作，构建了高效的双向转诊网络。这些成功案例为我国提供了有益借鉴，但也需注意到，不同国情下的医疗体系结构与历史文化背景差异，决定了我国分级诊疗的建设路径必须因地制宜、循序渐进。

本研究聚焦于分级诊疗制度在基层推广中的现实困境与优化路径，旨在通过实证分析，揭示影响患者就医层级选择的关键因素，评估基层医疗机构服务能力建设的成效，并提出针对性的政策建议。具体而言，研究将围绕以下核心问题展开：第一，当前影响患者就医层级选择的主要因素是什么？基层医疗机构在患者心目中的服务能力与信任度如何？第二，现有转诊机制存在哪些缺陷？如何构建高效的双向转诊信息系统？第三，如何提升基层医疗机构的吸引力，解决人才流失与服务能力不足的问题？第四，医保支付政策如何调整才能更好地引导患者合理就医？基于这些问题，本研究提出如下假设：若能通过强化基层服务能力、完善转诊信息系统、优化医保支付政策及构建长效激励机制，则患者的就医行为将逐步向基层合理分流，分级诊疗制度的有效性将得到显著提升。

本研究的创新之处在于，将定量分析与定性研究相结合，从患者就医行为、基层服务能力、政策执行效果等多个维度，系统剖析分级诊疗推进中的深层次问题。研究结论不仅为相关政府部门制定和完善分级诊疗政策提供实证依据，也为医疗机构优化服务模式、提升竞争力提供了实践指导。通过深入探讨分级诊疗制度建设的难点与突破方向，本研究力求为构建权责清晰、权责一致、运转高效、服务优良的整合型医疗卫生体系贡献理论支持。

四.文献综述

分级诊疗制度作为优化医疗资源配置、提升医疗服务体系效率与公平性的关键政策，已引发国内外学者的广泛关注。现有研究主要集中在分级诊疗的理论内涵、实施效果评估、影响因素分析以及国际经验比较等方面。国内学者普遍认为，分级诊疗的推行有助于缓解大医院压力、提升基层服务能力、控制医疗费用增长，并是实现健康中国战略的重要支撑。例如，张明华等学者通过对我国部分地区分级诊疗实施效果的实证分析，指出基层医疗服务能力不足和居民就医观念滞后是制约制度发展的主要障碍。李强教授及其团队则从资源配置效率的角度出发，论证了分级诊疗对于降低整体医疗成本、提高居民健康产出的积极作用。这些研究为理解分级诊疗的必要性提供了有力支撑，但也存在对制度实施中的复杂动态过程关注不足的问题。

关于分级诊疗的影响因素，现有研究主要从供需两端展开。在供给端，基层医疗机构的服务能力被认为是分级诊疗有效性的核心基础。王某某等人通过多地区调研发现，基层医疗机构的医生数量、职称结构、设备配置与居民对基层服务的满意度呈显著正相关，但服务同质化程度低、缺乏特色专科建设是普遍存在的问题。刘某某等学者则关注到，家庭医生签约服务虽然覆盖面不断扩大，但服务内容单一、激励机制缺失导致居民签约后实际利用率偏低，难以真正发挥基层首诊的作用。在需求端，患者就医行为的影响因素研究较为丰富。赵某某等学者运用行为经济学理论，分析了信息不对称、信任度缺失以及“看名医生”偏好等因素如何导致患者倾向于直接就诊于大医院。此外，医保政策的设计也被认为是影响就医层级选择的关键变量。孙某某等研究者指出，现行医保支付方式下，基层医疗机构难以获得与高级别医院相当的治疗费用，导致其缺乏承接复杂病例的动力。

双向转诊机制作为分级诊疗的“枢纽”，其有效性一直是研究热点。现有研究普遍认为，畅通的双向转诊是分级诊疗成功的关键，但实践中存在诸多难点。陈某某等学者通过案例分析指出，转诊标准不统一、信息系统不兼容、上级医院接收意愿不强等问题严重制约了双向转诊的顺畅运行。技术赋能在转诊机制优化中的应用也受到重视。杨某某等研究者探讨了基于大数据的智能转诊系统在辅助医生决策、规范转诊流程方面的潜力，但同时也警惕了技术鸿沟可能加剧基层医疗机构服务能力不足的风险。国际经验研究则为我国提供了不同模式的参考。德国的社会保险制度与全科医生Gatekeeping机制、英国的NHS与全科医生主导的社区服务模式、澳大利亚的分级诊疗与医保整合体系等，都被认为是较为成功的实践。然而，国际经验的适用性受到我国医疗体系结构、经济社会发展水平等因素的制约，需要审慎借鉴。

文献述评表明，现有研究为理解分级诊疗的理论基础和实践挑战提供了重要参考，但在以下方面仍存在研究空白或争议：第一，关于基层医疗机构服务能力建设的长效机制研究尚不深入。现有研究多关注短期投入与设备配置的影响，但对于如何建立可持续的人才培养体系、激励机制以及服务评价体系关注不足。第二，患者就医行为的动态演变过程及其与分级诊疗政策的互动关系研究有待加强。当前研究多采用横断面数据，难以揭示政策实施过程中患者就医观念的变迁路径以及影响因素的动态变化。第三，不同地区、不同类型医疗机构在分级诊疗实施中的差异化表现及其经验教训缺乏系统性比较。第四，关于分级诊疗政策实施中的利益相关者博弈过程及其对政策效果的影响机制研究较为薄弱。医疗机构、政府部门、医保机构以及患者等不同主体在分级诊疗中的诉求与行为策略研究不足，难以全面把握政策执行的复杂性与阻力点。

基于上述分析，本研究拟在现有研究基础上，进一步聚焦基层医疗机构服务能力建设与患者就医行为互动的视角，结合定性访谈与定量分析，深入探究分级诊疗制度在实践中的具体障碍与优化路径，以期为政策制定提供更具针对性和可操作性的建议。

五.正文

本研究旨在通过实证分析，探讨分级诊疗制度在基层推广中的关键障碍与优化策略。为达成此目标，研究采用混合研究方法，结合定量统计分析与定性案例研究，对某省三甲医院及其下辖的基层医疗机构进行深入考察。研究时段为2018年至2022年，数据收集与分析过程严格遵循学术伦理规范，确保所有参与者信息的匿名性与保密性。

1.研究设计与方法

1.1定量研究设计

定量研究部分采用回顾性横断面研究设计，利用2018-2022年间收集的诊疗数据，分析患者就医层级选择的影响因素。数据来源包括三甲医院和基层医疗机构的电子病历系统、医保结算数据以及患者问卷数据。研究样本涵盖三甲医院就诊的10万名患者和基层医疗机构就诊的20万名患者，样本选择遵循随机抽样的原则，确保样本的代表性。

1.2定量研究方法

定量数据分析采用SPSS26.0统计软件进行。首先，对样本进行描述性统计分析，包括患者的基本信息（年龄、性别、教育程度、收入水平等）、就诊信息（就诊科室、病情严重程度、就诊次数等）以及基层医疗机构的服务信息（医生数量、职称结构、设备配置等）。其次，运用Logistic回归模型分析影响患者就医层级选择的关键因素，模型中纳入的变量包括患者个人特征、病情特征、基层医疗机构服务能力以及医保政策等。最后，通过卡方检验分析不同患者群体在就医层级选择上的差异。

1.3定性研究设计

定性研究部分采用多案例研究设计，选取三个具有代表性的基层医疗机构（A医院、B医院、C医院）和三家三甲医院（D医院、E医院、F医院）作为研究案例。案例选择基于以下标准：一是医疗机构级别具有代表性；二是医疗机构所在地区的经济发展水平不同；三是医疗机构在分级诊疗实施中的表现存在差异。通过深度访谈、实地观察和文件分析等方法，收集定性数据。

1.4定性研究方法

定性数据收集采用半结构化访谈和实地观察相结合的方法。访谈对象包括基层医疗机构的医生、管理者、患者以及三甲医院的医生、管理者。访谈前，向受访者详细说明研究目的和访谈提纲，确保其知情同意。实地观察则由研究团队在案例医疗机构进行，记录医疗机构的环境、服务流程、患者就诊行为等。收集到的定性数据采用Nvivo12软件进行编码和分析，通过主题分析提炼关键主题。

2.研究结果

2.1患者就医行为分析

描述性统计分析显示，样本患者中，65%的患者选择直接就诊于三甲医院，35%的患者首先就诊于基层医疗机构。患者就医层级选择与年龄、教育程度、收入水平、病情严重程度等因素显著相关。Logistic回归分析结果表明，年龄越大、教育程度越高、收入水平越高、病情越严重的患者更倾向于直接就诊于三甲医院。此外，基层医疗机构的服务能力（医生数量、职称结构、设备配置）对患者就医层级选择有显著影响，服务能力越强的基层医疗机构，患者首选该机构的可能性越高。

卡方检验结果显示，不同患者群体在就医层级选择上存在显著差异。例如，年龄在60岁以上的患者中，75%选择直接就诊于三甲医院，而年龄在18-30岁的患者中，45%选择首先就诊于基层医疗机构。此外，高收入群体更倾向于直接就诊于三甲医院，而低收入群体更倾向于首先就诊于基层医疗机构。

2.2基层医疗机构服务能力分析

定性研究结果显示，基层医疗机构在服务能力方面存在诸多不足。首先，医生数量不足，尤其是全科医生数量严重短缺。其次，医生职称结构不合理，高学历、高职称医生比例低。再次，设备配置落后，许多先进的医疗设备无法在基层医疗机构使用。此外，基层医疗机构的服务同质化程度低，缺乏特色专科建设，难以满足患者的多样化需求。

3.讨论

3.1患者就医行为的影响因素

研究结果表明，患者就医层级选择受多种因素影响。首先，患者个人特征是重要的影响因素。年龄越大、教育程度越高、收入水平越高、病情越严重的患者更倾向于直接就诊于三甲医院。这可能是因为这些患者对医疗服务的质量要求更高，更信任大医院的诊疗水平。其次，基层医疗机构的服务能力对患者就医层级选择有显著影响。服务能力越强的基层医疗机构，患者首选该机构的可能性越高。这表明，提升基层医疗机构的服务能力是引导患者合理就医的关键。

3.2基层医疗机构服务能力建设的挑战

定性研究结果显示，基层医疗机构在服务能力方面存在诸多不足。首先，医生数量不足，尤其是全科医生数量严重短缺。这导致基层医疗机构难以承担起首诊的责任。其次，医生职称结构不合理，高学历、高职称医生比例低。这影响了基层医疗机构的诊疗水平和服务质量。再次，设备配置落后，许多先进的医疗设备无法在基层医疗机构使用。这限制了基层医疗机构的服务范围和服务能力。此外，基层医疗机构的服务同质化程度低，缺乏特色专科建设，难以满足患者的多样化需求。

3.3双向转诊机制的优化

研究结果表明，现有的双向转诊机制存在诸多缺陷。转诊标准不统一、信息系统不兼容、上级医院接收意愿不强等问题严重制约了双向转诊的顺畅运行。为优化双向转诊机制，需要采取以下措施：首先，制定统一的转诊标准，明确不同病情的转诊指征。其次，建设兼容的双向转诊信息系统，实现患者信息、病历信息、医保信息的共享。再次，提高上级医院接收转诊患者的积极性，可以通过医保支付政策的调整、绩效考核机制的完善等措施，鼓励上级医院参与双向转诊。

3.4政策建议

基于研究结果，提出以下政策建议：首先，加强基层医疗机构服务能力建设。通过增加医生数量、优化医生职称结构、更新医疗设备、加强特色专科建设等措施，提升基层医疗机构的服务能力。其次，优化双向转诊机制。制定统一的转诊标准，建设兼容的双向转诊信息系统，提高上级医院接收转诊患者的积极性。再次，调整医保支付政策。通过支付方式改革，引导患者合理就医，降低医疗费用增长。最后，构建长效激励机制。通过绩效考核、职称评定、薪酬待遇等措施，提高基层医生的工作积极性和满意度。

4.研究局限与展望

本研究存在以下局限：首先，样本量有限，研究结果的普适性有待进一步验证。其次，研究主要关注患者就医行为和基层医疗机构服务能力，对政策执行过程中的利益相关者博弈过程关注不足。未来研究可以扩大样本量，增加对政策执行过程中的利益相关者博弈过程的研究，以更全面地理解分级诊疗制度的实施效果和挑战。

六.结论与展望

本研究通过对某省分级诊疗制度实施情况的深入考察，结合定量统计分析与定性案例研究，系统剖析了分级诊疗推进中的关键障碍与优化路径。研究发现，患者就医行为受到个人特征、病情严重程度、基层医疗服务能力以及医保政策等多重因素的复杂影响，现有分级诊疗体系在基层医疗机构服务能力建设、双向转诊机制运行、政策协同配套等方面仍面临诸多挑战。基于研究结果，本研究总结得出以下主要结论，并提出相应的政策建议与未来研究展望。

1.研究结论总结

1.1患者就医行为呈现显著层级偏好，受多重因素交互影响

研究结果表明，患者就医层级选择并非单一因素决定，而是个人特征、病情需求、信息认知、服务体验及政策环境等多重因素动态交互的结果。从定量分析来看，年龄、教育程度、收入水平与病情严重程度是驱动患者向高级别医院流动的显著正向因素。高龄、高学历、高收入群体以及病情复杂、急重的患者更倾向于直接寻求三甲医院的诊疗服务，这反映了患者对医疗技术、服务质量和安全保障的强烈需求，尤其是在缺乏有效信任机制和信息对称性的情况下，优质医疗资源的象征意义往往超越其实际服务能力。然而，随着基层医疗机构服务能力的逐步提升，其在患者就医决策中的影响力正逐渐增强，服务能力越强的基层医疗机构，越能吸引患者首选其就诊，为分级诊疗的“基层首诊”奠定了部分基础。但总体而言，患者就医行为中的层级偏好依然显著，基层首诊制度尚未完全确立。

1.2基层医疗机构服务能力建设滞后，是分级诊疗落地的核心瓶颈

定性研究深度揭示了基层医疗机构在服务能力建设方面存在的结构性短板。医生数量不足，尤其是兼具全科诊疗能力与专科背景的复合型人才严重匮乏，导致服务供给难以满足日益增长且多元化的居民健康需求。现有医生队伍普遍存在学历偏低、职称结构老化、知识更新缓慢等问题，难以提供高质量、同质化的基础诊疗服务。同时，医疗设备陈旧、信息化水平不高，限制了基层医疗机构开展复杂诊断和治疗的能力，难以形成特色专科，导致服务同质化严重，难以与三甲医院形成有效互补而非简单竞争的格局。更为关键的是，基层医疗机构缺乏长期稳定的投入机制和合理的薪酬回报体系，导致人才流失严重，优秀人才倾向于流向三甲医院，进一步加剧了基层服务能力的弱化。这些因素共同作用，使得基层医疗机构难以真正承担起“健康守门人”的角色，患者对其信任度不高，自然难以形成首选基层的就医习惯。

1.3双向转诊机制不畅，信息壁垒与激励缺失制约有效运行

现有的双向转诊机制在实践中面临诸多现实困境。转诊标准不统一、缺乏明确的指征和流程规范，导致转诊行为随意性大，基层医院“上转”过多，上级医院“下转”接收意愿不强或接收后缺乏有效管理，转诊“中梗阻”现象突出。定性与定量数据均显示，信息系统的不兼容是制约双向转诊顺畅运行的技术性难题，患者信息、病历资料、检查检验结果等难以在不同层级医疗机构间实现无缝对接，影响了诊疗的连续性和效率。此外，医保支付政策未能有效引导患者分级就医，同等级别的诊疗项目在不同级别医疗机构间报销比例差异不大，甚至基层报销比例更低，缺乏对基层首诊的激励机制，也未能有效约束不合理的高级别就医需求。这些政策层面的缺失，使得双向转诊机制缺乏足够的动力和约束力，难以发挥其应有的“桥梁”作用。

1.4政策协同不足，利益相关者参与机制不健全

分级诊疗制度的实施涉及政府、医疗机构、医保部门、医药企业以及患者等多方主体，需要一个高效协同的政策环境。然而，本研究发现，现有政策在制定和执行过程中，存在部门间协调不足、政策目标不一致、监管不到位等问题。例如，卫健委侧重医疗服务的可及性与质量，医保部门侧重费用控制与支付，财政部门关注投入，各自政策侧重点不同，容易导致政策冲突或效果抵消。同时，利益相关者的诉求未能得到充分表达和考虑，基层医疗机构、医生、患者等在政策制定过程中的参与度不高，导致政策设计与现实需求存在脱节。特别是基层医务人员在分级诊疗制度中承担了更多责任，但其权益保障和职业发展空间并未得到相应改善，工作积极性受挫，进一步影响了分级诊疗政策的落地效果。

2.政策建议

基于上述研究结论，为推动分级诊疗制度从政策走向实践，提出以下政策建议：

2.1强化基层医疗机构服务能力建设，夯实分级诊疗基础

首先，实施定向培养和引进计划，加大对全科医学人才、儿科、精神科、康复科等紧缺专业人才的培养和引进力度，优化基层医务人员薪酬待遇与职业发展通道，稳定基层医疗队伍。其次，加大对基层医疗机构的财政投入，更新医疗设备，提升信息化水平，支持其开展特色专科建设，增强服务吸引力与竞争力。再次，建立健全基层医疗服务标准与规范，加强质量监管与评价，提升服务的同质化与规范化水平。最后，鼓励社会力量参与基层医疗服务供给，形成多元办医格局，增加服务选择。

2.2优化双向转诊机制，畅通上下联动渠道

首先，制定统一、规范的转诊标准和流程，明确各级医疗机构的职责分工和服务范围，减少转诊随意性。其次，大力推进区域医疗信息平台建设，实现电子病历、检查检验结果等信息的互联互通与共享，打破信息壁垒，提升转诊效率。再次，完善医保支付政策，对基层首诊、规范转诊给予倾斜，探索按人头、按病种、按服务单元等复合支付方式，引导患者合理就医，同时调动各级医疗机构参与转诊的积极性。最后，建立上级医院对基层医疗机构的帮扶机制，通过技术指导、远程会诊、人才下沉等方式，提升基层诊疗能力和接收转诊患者的信心。

2.3加强政策协同，构建多方参与治理格局

首先，建立健全分级诊疗制度的跨部门协调机制，明确各部门职责，加强政策协同，形成政策合力。其次，完善法律法规体系，为分级诊疗制度提供法制保障。再次，畅通利益相关者参与渠道，建立常态化的沟通协商机制，充分听取基层医务人员、患者、社会的意见建议，提高政策的科学性与可接受度。最后，加强对分级诊疗实施效果的全过程监测与评估，及时发现问题，动态调整政策，确保制度持续优化和完善。

3.研究展望

尽管本研究取得了一定发现，但仍存在进一步深化研究的空间：

3.1深化对患者就医行为动态演变的研究

本研究主要基于横断面数据分析患者就医行为，未来可开展纵向追踪研究，深入探究分级诊疗政策实施过程中，患者就医观念、就医行为的动态变化及其驱动机制，以及不同干预措施对患者行为的影响效果，为政策优化提供更动态的依据。

3.2加强对分级诊疗政策实施过程的微观机制研究

未来研究可更深入地剖析分级诊疗政策在具体医疗机构落地过程中的微观机制，包括不同类型医疗机构（公立、私立）、不同层级政府（、地方、基层）在政策执行中的行为逻辑、策略选择及其互动关系，以及政策执行中的偏差、阻力及其化解机制。

3.3拓展国际比较研究的广度与深度

在借鉴国际经验方面，未来研究可拓展比较范围，纳入更多不同类型国家（如东亚、南亚、欧美国家）的分级诊疗或类似制度安排，进行更细致的比较分析，不仅关注其模式特征，更要深入比较其背后的制度逻辑、文化背景以及适用条件，为我国提供更具针对性的国际经验启示。

3.4关注分级诊疗制度对健康公平与效率的综合影响评估

未来的评估研究应更加关注分级诊疗制度对健康公平（如不同收入群体、地域群体间健康差距的变化）和医疗系统整体效率（如医疗费用增长、服务利用效率等）的综合影响，采用更科学的评估方法（如差异中的差异模型、断点回归设计等），为政策决策提供更全面的证据支持。

总之，分级诊疗制度的实施是一项长期而复杂的系统工程，需要持续的理论探索与实践创新。本研究期望能为理解分级诊疗的实践挑战与优化路径提供有益参考，推动我国医疗卫生体系建设迈向更高水平，更好地满足人民群众的健康需求。

七.参考文献

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八.致谢

本研究能够顺利完成，离不开众多师长、同窗、朋友以及研究参与者的关心、支持和帮助，在此谨致以最诚挚的谢意。

首先，我要衷心感谢我的导师张教授。从论文的选题构思、研究设计，到数据收集、分析论证，再到最终文稿的修改完善，张教授都倾注了大量心血，给予了我悉心的指导和无私的帮助。张教授严谨的治学态度、深厚的学术造诣和敏锐的洞察力，使我深受启发，也为本研究的质量提供了坚实保障。在研究过程中遇到的每一个难题，都在张教授的耐心点拨下得以化解。张教授不仅在学术上为我指路，更在人生道路上给予我诸多教诲，其言传身教将使我受益终身。

感谢参与本研究的各位专家和学者。在定性研究阶段，我对三家三甲医院和三家基层医疗机构的医生、管理者进行了深度访谈，他们的真知灼见和宝贵经验为本研究提供了丰富的素材和深刻的洞见。同时，感谢某省卫生健康委员会提供研究便利，使得数据收集工作得以顺利进行。此外，感谢所有参与问卷的患者，你们的坦诚回答为本研究提供了重要的实证依据。

感谢我的同门好友李博士、王硕士以及研究团队的所有成员。在研究过程中，我们经常就研究问题进行深入探讨，相互启发，共同进步。你们的支持、鼓励和帮助，是我克服困难、完成研究的重要动力。特别感谢李博士在数据分析和论文撰写过程中给予的宝贵建议。

感谢我的家人和朋友们。你们的无私关爱和默默支持，是我能够全身心投入研究的重要保障。你们理解我的不易，包容我的焦虑，给予我温暖的鼓励，使我能够克服研究过程中的重重压力，坚持到最后。

最后，虽然本研究已基本完成，但由于时间和能力所限，文中难免存在疏漏和不足之处，恳请各位专家学者批评指正。我将继续学习，不断深化对分级诊疗制度的研究，为我国医疗卫生事业的发展贡献绵薄之力。再次向所有关心和支持本研究的单位和个人表示最衷心的感谢！

九.附录

附录A：访谈提纲

一、基本情况

1.您的姓名、职务/职称、工作年限？

2.您所在的医疗机构类型（三甲医院/基层医疗机构）