重症医学科创伤性脑损伤护理规范

重症医学科创伤性脑损伤护理规范演讲人：日期:06家属协作与支持目录01急诊评估与初步处理02ICU监护核心要点03并发症预防策略04药物治疗管理05康复早期介入01急诊评估与初步处理气道管理与呼吸支持气道开放技术采用仰头抬颏法或推颌法确保气道通畅，必要时使用口咽或鼻咽通气道辅助通气，防止舌后坠导致的呼吸道梗阻。氧疗与机械通气气道分泌物清除根据患者血氧饱和度调整氧流量，严重呼吸衰竭者需立即气管插管连接呼吸机，设置PEEP防止肺泡塌陷。定时吸痰保持气道清洁，使用振动排痰仪辅助深部痰液引流，预防肺部感染并发症。采用GCS评分量化意识状态，每15分钟记录瞳孔大小、对光反射及肢体活动度，早期识别脑疝征象。神经系统功能监测持续有创动脉血压监测联合中心静脉压测定，计算脑灌注压维持70mmHg以上，预防继发性脑缺血。循环系统动态监测同步监测体温、呼吸频率、血氧及心电图变化，建立预警评分系统实现异常指标实时报警。多参数综合评估生命体征快速评估紧急转运流程标准化转运前稳定化处理完成气管插管固定、建立双静脉通路、安置脊柱板，确保所有管路标识清晰且通畅。转运设备配置标准配备便携式呼吸机、转运监护仪、急救药品箱，维持电池续航时间大于转运预估时间的150%。团队交接规范采用SBAR模式进行病情交接，重点传递颅内压数值、已用药物及影像学检查关键发现。02ICU监护核心要点通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化评估患者意识水平，需每小时记录并分析趋势变化，及时识别脑功能恶化迹象。意识状态动态评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准化应用采用CAM-ICU或ICDSC量表筛查谵妄，针对躁动、幻觉等症状给予非药物干预（如环境调节）或药物干预（如右美托咪定）。谵妄筛查与干预对GCS评分持续低下患者实施连续脑电图监测，捕捉非惊厥性癫痫发作或脑缺血事件，指导抗癫痫药物使用。脑电图监测辅助评估颅内压监测技术规范每日至少一次进行传感器校准，患者体位变动后需重新校正零点，确保探头置于外耳道水平以减少测量误差。传感器校准与零点校正识别A波（高原波）、B波（节律波）等病理性波形，结合脑灌注压（CPP=MAP-ICP）调整降压或升压治疗策略。波形分析与临床解读严格无菌操作降低导管相关感染风险，监测引流管通畅性避免脑组织嵌顿，定期影像学确认探头位置。并发症预防措施量化瞳孔测量仪使用单侧瞳孔散大伴对光反射消失提示动眼神经受压，需紧急排查硬膜外血肿或小脑幕切迹疝，并行CT复查。不对称性瞳孔分析药物干扰因素排除阿托品、肾上腺素等药物可导致瞳孔异常，需核对用药记录并联合神经系统其他体征综合判断。采用红外瞳孔计精确记录瞳孔直径、对光反射潜伏期及收缩速度，替代传统手电筒主观评估，提高早期脑疝预警敏感性。瞳孔对光反射观察03并发症预防策略床头抬高30-45度保持患者半卧位可减少胃内容物反流风险，降低误吸发生率，需定期检查体位有效性。持续监测吞咽功能通过床旁吞咽评估工具（如VFSS或FEES）筛查吞咽障碍，对高风险患者采用鼻饲或经皮胃造瘘喂养。口腔护理强化每4小时进行一次口腔清洁，使用抗菌漱口水减少口腔定植菌，避免分泌物误入气道。镇静药物管理避免过量使用镇静剂导致咳嗽反射抑制，对机械通气患者实施每日唤醒评估。误吸风险防控措施深静脉血栓预防方案机械预防措施为患者配备间歇性充气加压装置（IPC）或梯度压力袜，每日检查皮肤受压情况及设备运行状态。01020304药物抗凝治疗根据出血风险评估，皮下注射低分子肝素（如依诺肝素），监测血小板计数及凝血功能指标。早期康复介入在病情稳定后48小时内启动被动关节活动，由康复师指导下肢肌肉等长收缩训练。血流动力学监测通过超声多普勒定期筛查下肢深静脉，尤其关注股静脉及腘静脉血流信号异常。发作时立即侧卧头低位，清除口腔异物，备好吸引器及气管插管器械包。气道保护流程对高风险患者实施cEEG监测，识别非惊厥性癫痫持续状态，调整抗癫痫药物方案。持续脑电监测01020304床旁常备地西泮直肠凝胶或咪达唑仑鼻喷雾，确保5分钟内可完成首剂给药。急救药物备用建立神经内科、药剂科快速响应团队，制定丙戊酸钠/左乙拉西坦阶梯给药方案。多学科协作机制癫痫发作应急预案04药物治疗管理联合用药策略对于顽固性颅内压升高，可联合呋塞米或白蛋白增强脱水效果，同时需严格记录出入量以评估疗效。颅内压增高控制当患者出现持续性头痛、呕吐或影像学显示脑水肿时，需规范使用甘露醇或高渗盐水，剂量需根据患者体重及肾功能动态调整，避免电解质紊乱。渗透性利尿剂选择甘露醇为首选药物，常规剂量为0.25-1g/kg静脉滴注，需监测血浆渗透压维持在310-320mOsm/L，防止肾功能损伤。脱水剂使用指征与剂量镇静镇痛药物调控药物选择原则优先使用短效镇静剂（如丙泊酚）和镇痛剂（如瑞芬太尼），以利于每日唤醒评估神经功能，避免长期使用导致药物蓄积。剂量个体化调整重点关注丙泊酚输注综合征（代谢性酸中毒、横纹肌溶解）及阿片类药物导致的呼吸抑制，必要时使用拮抗剂干预。根据患者疼痛评分（如NRS）和躁动程度（如RASS评分）动态调整剂量，维持轻度镇静状态（RASS-2至0分）。不良反应监测营养支持方案实施早期肠内营养启动在血流动力学稳定后24-48小时内启动鼻肠管喂养，初始速率20-30ml/h，逐步增至目标热卡（25-30kcal/kg/d）。蛋白质补充策略蛋白质需求量为1.2-2g/kg/d，优先选择高蛋白配方或添加支链氨基酸制剂，以促进脑组织修复。耐受性评估与调整每日监测胃残余量、腹胀及腹泻情况，对不耐受者改用短肽或要素型制剂，必要时联合肠外营养补充。05康复早期介入肢体功能保护性摆放根据患者损伤部位及肌张力情况，采用仰卧位、侧卧位或坐位，使用枕头、泡沫垫等辅助工具维持关节功能位，预防关节挛缩和肌肉萎缩。抗痉挛体位摆放重点保护骨突部位（如骶尾部、足跟等），每2小时调整体位一次，避免局部长期受压导致血液循环障碍或压疮形成。神经压迫预防肩关节外展15°-30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸20°-30°，手指自然微屈，必要时使用支具固定以防止腕下垂或手指僵硬。上肢功能位维持多感官刺激通过规范化的疼痛刺激（如按压甲床、眶上神经）评估患者意识反应，记录瞳孔变化、肢体活动等指标，避免过度刺激导致继发损伤。疼痛刺激阈值监测亲情唤醒干预由家属参与定向对话（如呼唤姓名、回忆事件），配合患者熟悉的气味（如常用护肤品）刺激嗅觉通路，促进大脑边缘系统功能恢复。结合视觉（交替明暗光线）、听觉（家属录音、自然声音）、触觉（温水擦拭、按摩）等综合刺激，激活大脑网状上行激活系统。促醒护理刺激方法吞咽功能筛查流程临床床旁评估（CSE）采用洼田饮水试验或改良曼恩吞咽能力评估表，观察患者口腔控制能力、吞咽反射触发及咳嗽反应，分级记录误吸风险。仪器辅助筛查对疑似吞咽障碍患者行纤维内镜吞咽评估（FEES）或视频透视吞咽检查（VFSS），明确咽期残留量、喉穿透等客观指标。营养干预方案根据筛查结果制定个体化进食方案，包括食物稠度调整（如增稠剂使用）、进食体位（30°-45°半卧位）及代偿性吞咽手法（如低头吞咽）训练。06家属协作与支持病情沟通标准化框架采用分阶段、分层次的沟通模式，确保家属清晰理解患者当前生命体征、影像学检查结果及治疗方案，避免因信息碎片化引发误解。结构化信息传递多学科协作沟通同理心表达技巧由主治医师、护士长及康复治疗师共同参与家属会议，从医学、护理及预后角度全面解析病情进展，并提供书面沟通记录供家属查阅。医护人员需接受专业培训，在传达高风险信息时结合非语言沟通（如肢体语言、眼神接触），减少家属的焦虑感与无助感。心理支持介入时机在患者入院后24小时内评估家属心理状态，对出现急性应激反应的家属提供即时心理咨询，必要时转介至精神科专科支持。急性期心理危机干预在患者经历重大手术或病情突变时，安排专职心理师介入，通过认知行为疗法帮助家属调整预期并建立应对策略。治疗转折点强化支持建立家属心理档案，定期通过电话或面访评估其抑郁/焦虑量表得分，动态调整支持方案。长期康复阶段随访基础护理技能实操指导家属掌握翻身拍背、鼻饲喂养、导管维护等操作，通过模拟演练确保其独立完成日常照护动作