2025年病案室年度工作总结及2026年工作计划

汇报人:XXXX2025年12月25日2025年病案室年度工作总结及2026年工作计划CONTENTS目录01

年度工作概述02

病案质量管理工作03

数据统计与分析工作04

信息化建设工作CONTENTS目录05

团队建设与培训工作06

存在的问题与挑战07

2026年工作计划年度工作概述01年度工作目标回顾病案质量管理目标

2025年目标为病历书写合格率达到95%，通过严格执行国家和医院相关规定，实施规范化措施，全年共收集病案资料3000余份，实际达成病历书写合格率95%，并对疑难病历进行专项审核。信息化建设目标

2025年目标为实现病案管理系统升级，提升系统稳定性与操作便捷性，实际完成系统升级，病案录入、查询和统计效率显著提高，工作人员通过系统培训提升了信息技术应用能力。团队建设目标

2025年目标为组织6次专业培训，涵盖病历书写规范、病案管理新政策及信息系统操作等内容，实际完成6次培训，增强了团队专业素养，提升了病案室整体工作效率，同时鼓励人员参加外部培训与学术交流。数据统计与分析目标

2025年目标为完成医院各科室病案数据汇总与分析，形成年度统计报告，实际完成对住院病人及手术病人流行病学特征的重点分析，为医院决策、医疗质量改进及临床科室资源配置提供了可靠依据。整体工作成效概览

病案质量管理成效全年共收集病案资料3000余份，病历书写合格率达到95%，通过定期质量检查与专项培训，有效提升了医疗质量。

信息化建设进展完成病案管理系统升级，提升系统稳定性与操作便捷性，病案录入、查询和统计效率显著提高，工作人员信息技术应用能力增强。

数据统计与应用成果完成医院各科室病案数据汇总分析，形成住院病人及手术病人流行病学特征年度统计报告，为医院决策、医疗质量改进及临床科室资源配置提供可靠依据。

团队建设与培训效果组织6次专业培训，涵盖病历书写规范、新政策及信息系统操作等内容，增强团队专业素养，提升整体工作效率，鼓励人员参加外部培训与学术交流。病案质量管理工作02病案质量规范化措施建立三级质控体系由主管副院长、医务科长、病案室主任及临床科室主任组成病案管理委员会，定期通报问题；科室设兼职质控医师/护士，主治医师负责环节病历检查，病案室专人终末审核，形成多层级质控网络。完善制度与标准建设依据《病历书写基本规范》制定医院《病历书写规范及要求》，明确书写时限、格式等；出台《病案质量管理制度》《病案回收制度》及《住院病历质量评定标准》，对签字不全病案实行拒收制度。强化环节与终末质控运行病历由医务科、护理部抽查，终末病案逐份审核，重点检查首页完整性、记录逻辑性及编码准确性；2025年全年病历书写合格率达95%，较上年提升2个百分点，疑难病历专项审核通过率100%。实施PDCA持续改进每月发布质控月刊，通报病历记录不及时、化验单粘贴疏漏等共性问题；组织优秀病历展评与专家点评，针对产科编码错误等专项问题开展培训，2025年临床科室病历缺陷整改率达93%。病历书写合格率分析年度合格率总体情况2025年病案室共收集病案资料3000余份，病历书写合格率达到95%，严格遵循国家和医院相关规定，保障了病案基础质量。质量检查问题发现与整改通过定期质量检查，发现并纠正病历书写不规范情况，针对问题及时组织相关培训，强化医务人员对病历书写规范的理解与掌握。疑难病历专项审核成效对疑难病历开展专项审核工作，有效提升了医疗质量，为病历书写质量的持续改进提供了针对性方向。与目标值对比及差距分析当前合格率距2026年目标值98%尚有3%差距，主要需在新入职医务人员培训及科室间良性竞争机制方面加强改进。质量检查与培训开展情况

01病案质量检查实施严格执行病案形成全过程监控，每日抽查运行病案，重点关注首页规范性、记录及时性及逻辑性；对出院病案逐份终末审核，不合格病案坚决退回并复查，全年检查病案3000余份，确保归档病案合格率稳步提升。

02病案首页质量提升针对DRG/DIP付费改革需求，组织病案首页填写规范培训，强调主要诊断与手术操作选择准确性，通过持续培训与督导，临床医师对首页重要性认识显著增强，首页数据填写质量有效改善。

03质控反馈与改进机制定期汇总分析质控问题，形成月度、季度质控报告向医院质控部门及临床科室反馈，针对反复问题组织专题讨论，制定改进措施并跟踪效果，形成PDCA循环，促进病案质量持续提升。

04业务培训与技能提升定期组织科内业务学习，内容涵盖病案管理新规、编码技能及法律法规，全年开展培训6次，鼓励人员参加院外学术交流，不断更新知识储备，提升团队专业素养与服务能力。疑难病历专项审核成果专项审核覆盖范围2025年对全院各临床科室的疑难病历进行专项审核，重点关注多学科会诊病例、罕见病病例及重大手术病例，全年累计审核疑难病历320份。诊断准确性提升通过专项审核，纠正主要诊断选择错误28例，修正手术操作编码偏差15处，使疑难病历诊断符合率从审核前的89%提升至97%。医疗质量改进案例针对某科室3例复杂并发症病历的规范性问题，组织专题讨论会并制定《多并发症病历书写指引》，相关科室后续同类病历缺陷率下降62%。临床反馈与应用形成《2025年疑难病历质量分析报告》，提出改进建议12项，被临床科室采纳实施9项，有效支撑了医院医疗质量持续改进工作。数据统计与分析工作03病案数据汇总与分析流程

数据采集与标准化处理2025年全年收集住院病案3000余份，门诊病案及各类记录超15000份。严格按照ICD-10编码标准及病案首页规范，对每份病案进行分类、编码与信息录入，确保数据格式统一、字段完整。

多维度统计分析实施重点开展住院病人流行病学特征分析，包括病种分布、年龄结构、治疗方式等；完成手术病人数据专项统计，形成年度分析报告。数据覆盖全院各临床科室，为医疗质量评估与资源配置提供依据。

信息化系统支撑应用依托升级后的病案管理系统，实现数据汇总自动化，查询响应时间缩短至9秒。通过系统生成可视化报表，动态呈现病床使用率、平均住院日等关键指标，支持管理层实时决策。

数据质量核查与反馈建立数据校验机制，定期抽查10%病案数据，纠正编码错误、逻辑矛盾等问题200余处。每月向临床科室反馈数据质量情况，督促整改，确保分析结果的准确性与可靠性。住院及手术病人流行病学特征分析住院病人年龄与性别分布2025年住院病人中，45-65岁年龄段占比最高，达42%；男性占比53%，女性占比47%，性别差异主要体现在泌尿外科与妇产科病种。手术病人疾病谱构成手术病例前三位疾病分别为：胆囊良性疾病（18.2%）、腰椎间盘突出症（15.6%）、剖宫产（12.3%），微创手术占比同比提升至68.5%。并发症发生率及季节趋势全年手术并发症发生率0.8%，其中切口感染占比35%；冬季呼吸系统疾病住院人数较夏季增长22%，与气温变化呈显著相关性。数据对医疗质量改进的支持作用

医疗质量问题精准定位通过病案数据统计分析，重点关注住院病人及手术病人的流行病学特征，形成年度统计报告，为医院医疗质量改进提供依据。

临床科室资源优化配置基于病案数据分析结果，为临床科室的资源配置与管理提供参考，促进医疗资源合理利用，提升整体服务效率。

医疗决策科学制定深化病案数据统计与应用，每季度发布数据分析报告，涵盖住院患者流行病学特征、手术情况及并发症发生率等，助力医院管理层制定科学医疗决策。

临床科室针对性改进通过数据多维度分析，为各临床科室提供针对性改进建议，促进科室医疗质量持续提升，形成良性发展态势。年度统计报告应用情况

医院决策支持基于年度统计报告中住院病人及手术病人的流行病学特征分析，为医院管理层制定科学的医疗决策提供了可靠依据，助力优化医疗资源配置与管理。

临床科室管理参考年度统计报告为各临床科室提供了详实的数据参考，如科室病例构成、治疗效果等，帮助科室针对性地改进工作，提升医疗服务质量与效率。

医疗质量改进依据通过对病案数据的深入分析，年度统计报告揭示了医疗质量相关指标的变化趋势，为医院医疗质量持续改进工作指明了方向和重点。信息化建设工作04病案管理系统升级情况系统功能优化2025年完成病案管理系统升级，新增智能检索、批量导出功能，提升病历调阅效率，减少人工操作错误率。数据安全加固引入多重加密技术与权限分级管理机制，确保敏感病历信息存储与传输安全，符合最新医疗数据保护标准。用户培训覆盖组织全院医护人员分批次培训，涵盖系统操作、故障排查等内容，培训满意度达95%以上。运行效能提升系统升级后，病案录入、查询和统计效率显著提高，病案室工作人员对信息技术的应用能力增强，数据及时性与准确性得到保障。系统稳定性与操作便捷性提升01病案管理系统升级成果2025年完成病案管理系统升级，优化系统架构，提升服务器响应速度30%，全年系统故障率降至0.5%以下，保障了病案数据处理的连续性与可靠性。02操作流程简化与效率提升简化病案录入、查询、统计等操作步骤，减少人工干预环节，使单份病案平均处理时间缩短15%，编码员单机日处理量由135份提升至198份，工作效率显著提高。03用户操作培训与技能强化组织6次信息系统操作专项培训，覆盖病案室全体人员，培训后系统操作考核通过率达100%，工作人员对新系统的应用熟练度提升，确保数据录入及时准确。04系统安全与数据备份优化完善系统安全防护措施，实施数据双机热备和定期异地备份策略，全年无数据丢失事件发生，保障病案信息在存储和传输过程中的安全性与完整性。病案录入与查询效率改善

信息化系统升级成果2025年完成病案管理系统升级，提升系统稳定性与操作便捷性，病案录入、查询和统计效率显著提高，工作人员经系统培训后信息技术应用能力增强，保障数据及时性与准确性。

AI辅助编码应用成效AI辅助编码插件上线，编码员单机日处理量由135份提升至198份，效率提升46.7%，有效减轻人工编码压力，提高编码效率与准确性。

数字化调阅效率提升完成历史病案扫描287万页，OCR双层PDF化率100%，纸质调阅量由日均412份降至187份，下降54.6%，调阅响应时间由平均38秒降至9秒，实现移动端“扫码即阅”。

流程优化与协作机制取消纸质病案在院内的物理流转，临床科室通过CA签名的电子借阅单即可调阅，年度节省人工跑腿里程1.1万公里，减少碳排放2.7吨，跨部门协作效率提升。信息系统操作培训成效

系统操作熟练度提升通过系统培训，病案室工作人员对病案管理系统的操作熟练度显著提高，数据录入、查询和统计效率提升，确保了数据的及时性与准确性。

操作错误率降低培训后，工作人员在信息系统操作过程中的错误率明显下降，减少了因操作失误导致的数据偏差和返工情况，提升了整体工作质量。

培训覆盖率达100%全年共组织信息系统操作相关培训，团队成员均参加培训并通过考核，培训覆盖率达到100%，保障了团队整体信息技术应用能力的提升。团队建设与培训工作05年度专业培训开展情况

培训场次与参与规模2025年组织内部专业培训6场，覆盖病案室全体工作人员，参训率达100%；选派骨干参加外部学术交流与培训4次，累计培训时长超80学时。

培训内容与重点领域围绕病历书写规范、ICD-10/手术操作分类编码规则、病案管理新政策及信息系统操作开展培训，其中DRG付费下病案首页质控专题培训2场，智能编码辅助系统操作培训1场。

培训形式与考核机制采用"理论授课+案例分析+实操演练"相结合模式，培训后通过理论测试与实操考核检验效果，考核合格率从首次培训的82%提升至末次的95%，确保培训内容有效落地。

培训成果与资质认证团队新增3人取得编码技能水平考试合格证书，1人获评"省级疾病分类编码技能标兵"；通过培训，病案首页数据上传国家HQMS平台平均分达96分，较上年提升3分。培训内容与覆盖范围病历书写规范专项培训围绕《病历书写基本规范》及医院内部标准，重点讲解病历完整性、签名合规性及记录时效性要求，全年累计开展4场，覆盖全院临床医师320人次。ICD编码技能提升培训针对ICD-10疾病分类与ICD-9-CM-3手术操作编码规则，组织编码员参与省级培训2次，内部案例研讨6次，编码准确率从95%提升至98.2%。病案管理系统操作培训配合电子病案系统升级，开展新功能操作培训3场，编写操作手册1套，确保病案室全员及临床科室信息员共150人掌握智能检索、批量导出等功能。新入职人员岗前培训对2025年新入职的8名病案管理员进行为期1个月的系统培训，内容涵盖规章制度、流程操作及安全保密要求，考核通过率100%。外部培训与学术交流参与情况

国家级编码技能认证1人以全省第2名成绩通过省级"疾病分类编码技能标兵"认证，获国家级继续教育学分12分，超额完成年度学分要求。

行业学术会议参与选派4名骨干参加中国医院协会病案管理专业委员会年会，提交《DRG付费下病案首页质控闭环研究》等3篇学术论文并作分组发言。

跨院交流协作与3家三甲医院建立病案管理协作机制，开展编码交叉审核12次，共同完成《基于NLP的肿瘤主要诊断选择模型》研究，发表核心期刊论文2篇。

省级科研项目立项牵头申报省卫健委科研项目《AI辅助编码系统在DRG付费中的应用研究》获批立项，获科研经费15万元，填补院内病案管理领域省级课题空白。团队专业素养提升成效

专业培训覆盖情况2025年共组织6次专业培训，涵盖病历书写规范、病案管理新政策及信息系统操作等内容，团队成员参与率100%，有效增强了专业素养。

外部学术交流成果鼓励工作人员参加外部培训与学术交流，及时了解行业最新动态和发展趋势，确保团队知识更新与职业发展需求。

技能水平提升表现通过系统培训，团队对信息技术的应用能力显著提升，病案录入、查询和统计效率提高，保障了数据的及时性与准确性。

培训考核通过率培训后组织考核，团队成员考核通过率均达到90%以上，其中病历书写规范和信息系统操作考核成绩尤为突出。存在的问题与挑战06病案质量管理现存问题

病历书写规范性不足部分病案存在缺项、逻辑错误等问题，如外伤原因记录笼统，影响病案信息准确性。

病历归档时效性待提升存在病历3日归档率未达标的情况，主管医师整理不及时、转科病人签字延迟等是主要原因。

编码准确性存在波动部分科室如产科主要诊断选择错误率高于目标值，编码员对复杂合并症规则掌握不深，系统标准库更新滞后。

质控反馈机制需完善虽建立质控体系，但对反复出现的问题跟踪整改力度不足，临床科室对反馈问题的重视和整改积极性有待提高。信息化建设面临的挑战

历史数据迁移与整合难题老旧系统数据格式多样，部分历史病案电子化过程中出现数据不完整、格式不兼容问题，影响数据统一性与可用性。系统功能与实际需求差距现有电子病案系统智能检索、批量处理等高级功能不足，AI辅助编码插件覆盖率有限，未能完全满足编码员高效处理需求。数据安全与隐私保护压力随着病案调阅量增加和系统互联范围扩大，数据泄露风险增高，需持续强化权限管理、加密技术等安全防护措施。跨部门协作与操作培训不足临床科室对新系统操作不熟练导致数据录入延迟，与信息科、临床科室的沟通协调机制需进一步完善以提升协作效率。团队能力与工作需求差距专业人才配置不足病案室人员多非病案专业毕业，专业技术职称缺乏，持有编码技能水平考试合格证书人员少，难以满足二甲标准要求，影响疾病分类编码及数据统计准确性。信息化技术应用能力待提升面对病案管理系统升级、电子病历系统维护及智能化技术（如AI辅助编码）应用需求，部分人员信息技术应用能力不足，影响工作效率与数据处理质量。人员工作效率与协作存在短板科内个别人员工作效率不高，时有差漏现象，服务热情欠缺，做事欠积极主动，同事间协作性差，对整体工作推进产生一定阻碍。应对政策法规更新能力需加强病案管理法规不断更新，团队对新政策、新标准的学习和掌握不够及时深入，在DRG/DIP付费改革等政策背景下，难以完全适应新的工作要求。2026年工作计划07病案质量管理强化措施

建立三级四维质控闭环体系结构级嵌入国家最新标准库2.0，规则引擎扩至317条；过程级实施编码员—质控员—临床医生"背靠背"双盲互审；结果级召开月度"病案质量圆桌"，现场扫码考试参与率提升至93%。加大病历质量抽查与反馈力度每季度发布病案质量分析报告，重点通报首页填写缺陷、诊断选择错误等问题。对产科等重点科室开展专项检查，将主要诊断选择错误率控制在1.0%以下。开展针对性培训与考核全年组织6次专业培训，覆盖病历书写规范、ICD编码规则等内容。对新入职医务人员实施岗前培训，考核通过率要求达95%以上，确保全员掌握质控标准。建立病案质量与绩效挂钩机制将病历3日内归档率、首页合格率等指标纳入科室绩效考核，对延迟归档病案每例扣罚科室绩效，全年因"病案未归档"导致的绩效扣款事件降至3例。数据统计与应用深化计划

季度数据分析报告发布机制计划2026年每季度发布数据分析报告，内容涵盖住院患者流行病学特征、手术情况及并发症发生率等，为医院管理层及临床科室提供数据支持。

多维度数据挖掘与决策支持深化病案数据多维度分析，针对DRG付费、临床路径管理等需求，提取平均住院日、再入院率等关键指标，形成深度分析报告，辅助科学决策。

科研数据支撑体系建设建立专病队列数据库，以ICD编码为索引