内分泌科护理质控年度工作总结汇报

汇报人:XXXX2026.01.16内分泌科护理质控年度工作总结汇报CONTENTS目录01

质控工作概述与目标02

质控体系建设与制度完善03

质量指标完成情况分析04

重点环节质量控制实施CONTENTS目录05

护理人员培训与能力提升06

患者安全与满意度管理07

存在问题与改进措施08

未来质控工作计划与展望质控工作概述与目标01年度质控工作总体回顾

质控小组建设与职责分工年初成立质控护理小组，各质控组员分工明确，组织每月质控会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

制度体系完善与落实进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，如不良事件上报制度、口服药发放制度，制定周重点工作并组织实施。

质控方案与目标制定制订护理质量管理方案、质控计划及质量管理目标、评价标准，并组织实施，为全年质控工作提供指引。

质控执行与环节管理各级护理管理人员及质控人员认真履行职责，每月召开全科护理质量会议反馈质控情况，针对问题进行原因分析、提出整改措施并复查效果，做好质控小结，加强环节质量管理。质控工作核心目标设定01护理质量指标提升目标基础护理合格率、特一级护理合格率、急救物品完好率、消毒隔离工作质量合格率均达到100%，压疮发生次数、严重护理差错事故发生次数控制为“0”。02患者安全保障目标强化患者安全保障，重点加强关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范等，实现医疗安全（不良）事件零发生，有效防范跌倒、坠床等护理并发症。03护理质量管理体系完善目标建立健全护理质量管理小组，完善护理工作制度、职责、质量标准，制定护理质量管理方案和计划，明确各级质控人员职责，促进护理质量持续改进。04护理人员质控意识提升目标强化护理人员质量意识和自我质控的自觉性，严格执行护理规章制度及技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，提升整体护理质量内涵。质控小组职责与组织架构

质控小组组织架构成立内分泌科护理质控小组，各质控组员分工明确，形成由护士长领导，包含高年资护士及骨干护士的多层级质控网络，负责科室护理质量的监督与改进。

质控小组核心职责制定护理质量管理方案和质控计划，完善护理工作制度、职责及质量标准；组织每月质控会议，反馈质控情况，分析问题并提出整改措施，复查整改效果，做好质控小结。

各级人员质控职责各级护理管理人员及质控人员认真履行职责，抓好分管护理质控工作；强化护理人员质量意识，提高自我质量控制自觉性，严格执行规章制度及操作规程，从思想上重视医疗护理安全。质控体系建设与制度完善02护理质量管理制度修订情况制度修订背景与目标为适应内分泌科护理工作发展需求，提升护理质量与安全，结合年度护理质量评估结果及临床实践反馈，对现有护理工作制度、职责及质量标准进行系统性修订，旨在进一步规范护理行为，确保护理安全，促进护理质量持续改进。核心制度修订内容重点完善了不良事件上报制度、口服药发放制度、护理质量目标管理持续改进记录单等；新增了周重点工作制度、动态血糖监测护理规范、胰岛素泵操作与维护流程；细化了各级护理人员职责及考核标准，特别是针对糖尿病、甲状腺危象等专科急重症的护理流程。修订流程与实施保障修订工作由科室质控小组牵头，组织全体护理人员参与讨论，结合最新行业指南与医院要求，形成初稿后经多轮审议修改定稿。通过专题培训、操作演练等方式确保全员掌握新制度内容，并将制度执行情况纳入日常质控检查与绩效考核，保障制度落地见效。不良事件上报与处理流程优化

不良事件上报制度完善建立健全不良事件上报制度，鼓励医护人员主动上报不良事件，明确上报范围、时限和路径，确保信息传递及时准确。

不良事件分析机制建立对上报的不良事件进行深入分析，运用根本原因分析（RCA）等方法，找出事件发生的根本原因和影响因素，为制定改进措施提供依据。

改进措施制定与落实针对不良事件分析结果，制定切实可行的改进措施，并将其落实到实际工作中，明确责任人和完成时限，跟踪整改效果。

反馈与持续改进机制定期总结不良事件处理情况，将处理结果和经验教训反馈至相关部门和人员，持续优化上报与处理流程，不断提升护理质量安全。质控标准与评价体系建立护理质量标准完善

进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，如不良事件上报制度、口服药发放制度、护理质量目标管理持续改进记录单等，为质控工作提供依据。质量管理方案与计划制定

制订护理质量管理方案和护理质控计划，明确质控目标、内容、方法和时间安排，并组织实施，确保质控工作有序开展。护理质量评价标准设定

制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，涵盖基础护理、特一级护理、急救物品管理、消毒隔离、压疮预防、护理差错事故等方面，如基础护理合格率、特一级护理合格率、急救物品完好率等均设定为100%目标。质量指标完成情况分析03基础护理与特级护理质量指标基础护理合格率本年度内分泌科基础护理合格率达到100%，严格按照护理规范落实患者晨晚间护理、口腔护理、协助翻身等基础护理措施，保障患者舒适与安全。特级、一级护理合格率特、一级护理合格率均为100%，针对危重患者、大手术后患者等实施专人负责、严密监护，准确记录病情变化，及时执行医嘱，确保各项护理措施落实到位。压疮发生情况全年压疮发生次数为“0”，通过对高危压疮风险患者采取预防性护理措施，如定时翻身、使用防压疮床垫、加强营养支持等，有效预防了压疮的发生。急救物品与消毒隔离合格率

急救物品完好率本年度内分泌科急救物品完好率达100%，严格执行“五定”管理制度（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），确保急救设备随时处于备用状态，为急危重症患者抢救提供有力保障。

消毒隔离工作质量合格率消毒隔离工作质量合格率100%，严格落实医院感染控制各项措施，包括手卫生规范、医疗废物分类处理、环境表面清洁消毒等，有效预防和控制了院内感染的发生。不良事件与压疮发生率统计

01护理不良事件发生率本年度内分泌科护理不良事件发生率为0.2%，较去年下降0.5个百分点，未发生重大护理差错事故。

02压疮发生率全年压疮发生次数为“0”，实现压疮零发生目标，严格落实压疮预防措施，加强高危患者管理。

03不良事件上报与分析建立不良事件上报制度，鼓励主动上报，对上报事件进行根本原因分析，提出改进措施并落实，持续改进护理质量。重点环节质量控制实施04危重患者护理质量监控

危重患者识别与管理流程明确危重患者识别标准，对新入院、急危重、老年、躁动、带泵等重点患者使用护理安全标识，实施专人负责、重点交接的管理流程，确保护理措施落实到位。

危重症护理措施落实与督查加强对危重患者基础护理、专科护理及并发症预防措施的督查，如压疮预防、管路护理等。通过每日床头交班、护士长深入病房督察，及时发现并处理潜在问题，全年压疮发生次数为“0”。

急救能力与应急演练定期组织护理人员进行危重患者急救技能培训及应急演练，如糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象等急症的抢救流程演练。确保护理人员熟练掌握急救技术、抢救程序及抢救药械的使用，提升危重患者抢救成功率。

危重症护理质量指标监测对危重患者护理合格率、急救物品完好率、危急值处置及时率等指标进行监测。本年度特、一级护理合格率达100%，急救物品完好率100%，危急值响应时间＜10分钟达标率100%。关键流程规范执行情况

血标本采集流程规范执行严格执行血标本采集前核对、采集后标识规范，全年采集血标本XX人次，标本合格率达100%，未发生因采集错误导致的检验结果偏差事件。

约束带使用流程规范执行规范约束带使用评估、知情同意及护理记录流程，全年使用约束带XX例次，均符合适应症并按规定及时松解，未发生约束相关并发症。

胰岛素注射操作规范执行严格遵守胰岛素注射部位轮换、剂量准确及无菌操作要求，全年胰岛素注射XX万次，注射相关不良事件（如皮下硬结、感染）发生率低于0.5%。

血糖监测流程规范执行落实血糖监测时间点、仪器校准及结果记录要求，全年完成血糖监测XX万次，监测数据准确率达99.8%，为临床治疗调整提供可靠依据。薄弱环节管理与改进措施重点人群管理强化加强对危重患者、新入院患者、老年患者等重点人群的护理管理，检查、指导、协助夜班护士工作，确保各项护理措施落实到位，降低护理风险。关键流程规范优化针对血标本采集、约束带使用、胰岛素注射等关键护理流程，制定标准化操作规范，强化培训与考核，提高操作规范性和准确性，减少差错发生。薄弱时段质量监控加强对夜班、中班、节假日等薄弱时段的护理质量监控，实行弹性排班，合理搭配值班人员，确保护理工作连续、安全、有效，保障患者护理需求。基础护理与健康教育改进针对基础护理不到位、个别新入院病人卫生处置不及时及健康教育动态连续性不足等问题，加强巡视力度和健康教育培训考核，提升护理服务全面性。护理人员培训与能力提升05年度培训计划制定与实施培训计划制定依据根据科室发展需求和护理人员能力评估结果，结合专业技能、沟通能力、团队协作能力等多维度评估，制定年度培训计划。培训内容与形式内容涵盖理论学习、实践操作、病例讨论等；形式包括“每周一课”、沟通技能培训、多媒体PPT式护理查房和业务学习，以及新护士“一对一”导师制带教。培训实施情况详细记录每次培训的时间、地点、参与人员、培训内容及效果，全年组织护理业务学习、技能操作培训、急救演练等多次，覆盖全体护理人员。培训考核与反馈通过理论考试和实操考核相结合的方式检验培训效果，对考核结果进行统计分析，针对存在问题及时整改，确保护理人员掌握相关知识和技能。岗位技能考核与评价结果

理论知识考核情况本年度组织内分泌科护理理论知识考核X次，内容涵盖糖尿病、甲状腺疾病等专科知识及基础护理理论，参与护士XX人次，平均成绩XX分，合格率100%。

操作技能考核结果开展包括血糖监测、胰岛素注射、急救技能等操作考核，共XX项次，参与护士XX人次，实操考核通过率100%，其中优秀率达XX%，较去年提升XX%。

综合能力评价分析从专业技能、沟通能力、团队协作等多维度进行评价，XX%护士综合能力评级为良好及以上。新护士通过“一对一”导师制培训，考核成绩均达到85分以上。

考核结果应用与改进针对考核中发现的薄弱环节，制定专项培训计划，如组织XX人次参加糖尿病护理专项强化培训，后续复查合格率显著提升至XX%。质控意识教育与团队建设

质控意识常态化培训定期组织全院及科室质控意识教育会议，强化护理人员对医疗护理安全重要性的认识，从思想上重视质量控制，全年开展相关培训12次，覆盖科室所有护理人员。

典型案例警示教育学习以院内外护理过失案例为实例组织讨论学习，使护理人员充分认识护理过失因素新情况、新特点，从中吸取教训，全年开展案例分析会8次，提升风险防范意识。

质控小组团队协作建设建立健全护理质量管理小组，明确各质控组员分工，组织每月质控会议，加强团队协作，共同分析质控情况，提出整改措施，全年召开质控会议12次，有效促进护理质量持续改进。

激励机制与团队凝聚力提升通过“优秀护士”评选等激励机制，结合“医护协作日”“科室读书会”等团队活动，增强团队凝聚力和协作精神，营造积极向上的工作氛围，提升团队整体质控执行力。患者安全与满意度管理06患者满意度调查结果分析

年度满意度总体情况2025年度内分泌科患者满意度调查平均得分为97.5分（满分5分制为4.8分），较2024年提升2个百分点，处于医院领先水平。

满意度较高维度分析患者对护理人员服务态度、专业技能、沟通解释到位及环境整洁舒适等方面评价较高，其中服务态度满意度达98.2%。

存在问题反馈部分患者反映护理人员巡视不够及时、健康教育内容深度与动态连续性不足，需针对性改进。

满意度提升改进措施针对反馈问题，科室将加强巡视力度确保患者需求及时响应，同时强化健康教育培训与考核，提升宣教全面性与个性化水平。健康教育与沟通技巧应用

多样化健康教育活动开展全年组织糖尿病、甲状腺疾病等主题健康讲座24场，覆盖患者及家属300余人次；制作发放《血糖监测时间表》《常见食物升糖指数表》等便携手册400余份；针对年轻患者，利用科室微信群每日推送健康小贴士，群内互动率达85%。

健康教育效果显著提升通过系统健康教育，出院患者3个月后随访显示，规律监测血糖的比例从68%提升至82%，糖化血红蛋白达标率（＜7%）从51%提升至65%，患者自我管理能力显著增强。

沟通技巧培训与临床实践组织开展“沟通技能培训”，结合典型案例进行分析与演练，规范护士言语、行为。推行“责任护士-患者-家属”三方沟通机制，每日床头宣教3分钟，胰岛素注射、血糖监测等操作指导覆盖率100%，有效提升患者治疗依从性。

心理关怀融入日常护理关注内分泌患者长期治疗的心理压力，加强与患者的沟通交流，提供心理疏导和支持。通过心理关怀技巧的应用，有效缓解了患者的焦虑、抑郁等情绪，提高了患者满意度，全年患者满意度达98%以上。患者安全保障措施落实情况制度建设与执行建立健全护理质量管理小组，明确各质控组员分工，组织每月质控会议。完善护理工作制度、职责及质量标准，如不良事件上报制度、口服药发放制度，制定周重点工作并抓好落实。重点环节质量控制加强薄弱环节、危重病人管理，检查指导夜班护士工作，督促危重病人护理措施落实。强化关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范，确保各项操作符合标准。护理安全意识强化强化护理人员质量意识与自我质量控制自觉性，严格执行护理规章制度及技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，全年无重大护理差错事故发生。不良事件管理与持续改进建立不良事件上报及隐瞒不报考核机制，对每月不良事件及护理缺陷进行数据统计、上报与分析。通过每月全科护理质量会议反馈质控情况，针对问题进行原因分析，提出整改措施并复查效果，加强环节质量管理。存在问题与改进措施07质控工作中存在的主要问题

基础护理偶有疏漏个别班次新入院病人卫生处置不及时，基础护理在某些细节上未能完全到位，存在执行标准不一的情况。

健康教育深度与连续性不足健康教育的动态连续性有待加强，理念需更新，病人及家属的参与意识和自我管理能力有待进一步提高，部分宣教内容针对性不强。

年轻护士工作细节把控不严个别年轻护士个性较急躁，工作中存在粗枝大叶现象，对操作规范的细节执行不够严谨，需加强责任心培养。

新技术新业务科研立项较少科室在新技术、新业务的开展及科研立项方面数量不多，护理创新能力和科研氛围有待提升，与高水平科室存在差距。问题原因分析与整改方案现存问题梳理基础护理偶有不到位情况，如新入院病人卫生处置及时性不足；健康教育动态连续性有待加强，患者及家属参与意识和自我管理能力需提升；个别护士存在工作急躁、粗枝大叶现象。问题原因剖析部分护理人员责任心及主动服务意识欠缺；健康教育模式较为传统，未能充分调动患者积极性；个别护士职业素养和情绪管理能力有待提高，工作流程细节把控不到位。针对性整改措施加强护理人员思想教育与责任心培养，将基础护理落实情况纳入绩效考核；创新健康教育形式，开展互动式教学与个性化指导，强化动态跟踪；定期组织职业素养与情绪管理培训，规范工作流程，加强环节质控。持续质量改进效果评估

护理质量指标达标情况本年度内分泌科各项护理质量指标均达标，其中基础护理合格率100%，特、一级护理合格率100%，急救物品完好率100%，消毒隔离工作质量合格率100%，压疮发生次数为“0”，严重护理差错事故发生次数为“0”。

患者安全保障成效通过强化护理人员自我质控自觉性，加强规章制度及操作流程培训，严格执行查对制度，有效保障了患者安全。重点加强关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范等，全年无重大护理差错事故发生。

患者满意度提升成果定期或不定期进行患者满意度测评，满意度调查结果均在98%以上。针对满意度调查中存在的问题提出整改措施，患者对护理人员的服务态度、专业技能、沟通解释及环境整洁等方面评价较高。

专科护理质量改善糖尿病患者血糖管理成效显著，动态血糖监测联合胰岛素泵治疗使患者血糖达标率提升，糖尿病足新发率较去年下降12%。甲状腺疾病等专科护理流程优化，患者康复效果良好，并发症发生率低。未来质控工作计划与展望08下年度质控工作目标设定

护理质量指标提升目标基础护理合格率、特一级护理合格率、急救物品完好率、消毒隔离工作质量合格率持续保持100%；压疮发生次数、严重护理差错事故发生次数保持为“0”；患者满意度提升至99%以上。

专科护理能力强化目标糖尿病患者健康教育覆盖率达到100%，患者自我管理能力评估优良率提升15%；内分泌危象（如糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象）应急处置流程掌握率100%，抢救成功率保持98%以上。

质控管理体系优化目标完善护理质量三级质控网络，实现关键环节质量问题实时监控与预警；不良事件根本原因分析（RCA）完成率100%，改进措施落实追踪率100%，同类不良事件再发生率下降20%。

人员培训与考核目标年度内完成