《内科护理》课件-第3章 第09节 心包疾病

第九节心包疾病病人的护理学习目标熟悉心包疾病病人的身体状况；心包疾病的常见病因及治疗原则；学会应用护理程序对心包疾病病人实施整体护理；能够熟练地为心包疾病病人进行健康指导。概述心包为双层囊性结构，分为脏层和壁层，二者之间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量液体。

心包的结构概述

心包疾病是由各种原因（感染、肿瘤、代谢疾病、尿毒症、自身免疫外伤等）引起的心包病理改变（急、慢性炎症，渗液，粘连，增厚，钙化等）。概念概述心包疾病可分为：感染性：病毒、化脓性、结核（多见）、真菌等。非感染性：心肌梗死、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、风湿性、血管性、药物、心肌心包损伤后（包括手术）。按病因分类概述心包疾病可分为：按病情进展分类急性病程＜6周.包括①纤维素性②渗出性亚急性6周-6月.包括①渗出性-缩窄性②缩窄性慢性＞6个月.包括①缩窄性②渗出性③粘连性概述男性多于女性，成人多于儿童。国内心包疾病约占心脏疾病住院患者的1.5%-5.9%。据国内临床资料统计，心包疾病占心脏疾病住院患者的1.5%-5.9%。流行病学特点一、急性心包炎（acutepericarditis）概述急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。概念可以是心脏损害的唯一表现，也可以同时合并心肌炎或（和）心内膜炎。病因与发病机制感染性病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体非感染性急性非特异性自身免疫肿瘤：原发、继发代谢疾病：尿毒症、痛风物理因素：外伤、放射性邻近器官：心梗胸膜炎主A夹层肺梗死风湿热结缔组织疾病心梗后/心包切开后综合征病因病因与发病机制纤维蛋白性心包炎—心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无明显液体积聚。-“干性”心包炎发病机制纤维蛋白的沉积物，从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。病因与发病机制这是一个纤维素性心包炎。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。发病机制病因与发病机制渗出性心包炎—心包内液体渗出增多，逐渐变为渗出性心包炎。发病机制早期：纤维蛋白性液体量增加,渗出性黄色清亮液体，偶可浑浊，或呈血性。常为浆液纤维蛋白性。量约100至2000~3000ml不等。病因与发病机制纤维蛋白性

渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性病因与发病机制炎性渗出数周至月吸收短期大量积聚无明显液体积聚纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎心脏压塞纤维蛋白白细胞内皮细胞

色：黄清

质：浆液纤维蛋白性

量：100至2000-3000ml渗出液增加发病机制病因与发病机制心脏压塞(cardiactamponade)心包积液量增加→心肌受压→心室舒张期充盈受限→周围静脉压升高、心排血量降低、血压下降→急性心脏压塞发病机制【护理评估】健康史近期有无全身感染，既往是否患过结核

有无免疫系统疾病有无心肌梗死、尿毒症、肿瘤等其他疾病纤维蛋白性心包炎症状：心前区疼痛（与心梗区别）体征：心包摩擦音渗出性心包炎症状：呼吸困难体征：心脏体征、生命体征、静脉回流渗出性心包炎并心脏压塞急性：心脏压塞亚急性/慢性：体循环淤血，颈静脉怒张，奇脉。【护理评估】身体状况纤维蛋白性心包炎

症状：心前区疼痛见于：急性非特异性和感染性心包炎位置：心前区放射：颈.左肩臂.左肩胛骨.上腹部性质：尖锐与呼吸运动有关加重：咳嗽.深呼吸.吞咽.变换体位缓慢发展的结核或肿瘤疼痛不明显胸骨后压榨样与心梗鉴别【护理评估】身体状况纤维蛋白性心包炎

体征：心包摩擦音原因：粗糙心包活动发生性质：抓刮样粗糙音位置：心前区胸骨左缘第3/4肋间持续：数小时数天数周消失：积液增多二层心包分开盖过心音更近耳边坐位身体前倾深吸气听诊器加压更易听到【护理评估】身体状况【护理评估】渗出性心包炎症状：呼吸困难体征：叩诊、触诊、听诊取决于积液对心脏压塞程度轻者：能维持血流动力-无明显症状重者：循环障碍或衰竭-症状明显身体状况【护理评估】正常心包液体量：25--35ml，<50ml心包积液对循环系统的影响取决于积液量：100-150ml往往对循环系统影响不明显。积液速度：快速积液，即使少量100-250ml也可引起心包填塞。缓慢积液，有时即使1000ml也不引起心包填塞。身体状况【护理评估】渗出性心包炎

症状：呼吸困难原因：支气管、肺受压；肺淤血严重：端坐呼吸、呼吸浅快身躯前倾、面色苍白、发绀压迫：气管：干咳食管：吞咽困难

喉返神经：声音嘶哑其他：心前区/上腹闷胀乏力烦躁心包积液最突出症状

身体状况【护理评估】渗出性心包炎体征心脏体征浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区胸骨左缘3、4肋间可及心包叩击音叩诊身体状况【护理评估】渗出性心包炎体征心脏体征

心尖搏动弱或消失位于心浊音界左内侧/不能扪及触诊身体状况【护理评估】渗出性心包炎体征心脏体征身体状况心音低而遥远心包积液征（Ewart征）听诊左肩胛骨下出现浊音语颤增强支气管呼吸音心脏向后移位左肺受压所致【护理评估】渗出性心包炎体征心脏体征生命体征血压：收缩压

舒张压持平脉压

脉搏：正常减弱奇脉（吸停脉）

静脉回流颈静脉怒张肝大皮下水肿腹水大量积液

心脏压塞程度身体状况【护理评估】心脏压塞：炎性渗出、心包积液

急性心率、血压

、脉压

静脉压

、心排血量

急性循环衰竭、休克亚急性/慢性体循环淤血、静脉压

颈静脉怒张、奇脉（吸停脉）

身体状况【护理评估】心脏压塞身体状况定义：吸气时桡动脉搏动显著减弱或消失吸气动脉收缩压下降10mmHg及以上原因：吸气时心搏量减少见于：肺气肿、支气管哮喘、胸腔积液诊断：奇脉+心包积液其他体征奇脉

【护理评估】实验室检查感染性：炎症反应白细胞

血沉

判断是否并存化脓性结核性风湿性心肌炎

辅助检查【护理评估】X线检查心缘呈水滴/烧瓶状上腔静脉影增宽右心膈角呈锐角心脏随体位而移动X线透视：心脏搏动减弱/消失成人液体量＜250ml，儿童＜150ml时，X线难以检出辅助检查烧瓶心【护理评估】【护理评估】心电图典型演变2天至2周数日后数周数月长期3月后心律失常：窦速、房室传导阻滞ST段弓背向下抬高T波高、无病理Q波ST段回到基线T波低平T波倒置回复至正常T波逐渐恢复正常

辅助检查【护理评估】超声心动图—确诊方法简单迅速可靠无创积液量超过50ml心室收缩期心室后壁与心包壁层液性暗区辅助检查【护理评估】心包穿刺辅助检查【护理评估】心包穿刺主要指征：

病因未明的渗出性心包炎心脏压塞诊断性穿刺：细菌培养、病理学检查治疗性穿刺：

解除心脏压塞症状注射药物：抗生素或化疗药物辅助检查【护理评估】病因治疗：结核性心包炎：抗结核（早期联合适量规律全程），糖皮质激素可预防心包积液再发，预防进展成缩窄性心包炎。化脓性心包炎：抗感染；向心包腔内注射尿激酶、链激酶，溶解化脓性渗液，然后心包引流。治疗原则及主要措施【护理评估】病因治疗：急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征：休息；对症处理；糖皮质激素或非甾体类抗炎药。尿毒性心包炎：透析、糖皮质激素全身治疗。治疗原则及主要措施经上述治疗仍反复复发，且症状严重，可考虑心包切除。【护理评估】心包穿刺术【护理评估】心包穿刺引流：用于大量心包积液或填塞症状明显者。外科手术：化脓性心包炎及早施行心包切开引流术。治疗原则及主要措施预后急性心包炎的预后取决于病因，也和早期诊断及正确治疗有关。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。思考题急性心包炎心包积液时最突出的症状是A.心前区疼痛B.发热C.呼吸困难D.声音嘶哑E.吞咽困难答案：C思考题心包压塞时不出现A.心音低钝B.声音嘶哑C.奇脉D.肝颈静脉返流征阳性E.双肺满布干湿性啰音答案：E思考题心包压塞时最快最有效的缓解症状方法为A.病因治疗B.使用镇静剂C.心包切除术D.心包穿刺抽液E.使用抗生素答案：D思考题急性纤维蛋白性心包炎的典型体征是A．心包摩擦音

B．心包叩击音

C．水冲脉

D．发绀

E．心率增快答案：A思考题男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次/分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音(一)，最可能的诊断为A.冠心病B.肝硬化C.急性纤维蛋白性心包炎D.急性渗出性心包炎E.肺栓塞答案：D二、缩窄性心包炎

(constuitivepericarditis)概述心脏纤维化钙化心包心脏不能充分舒张心室舒张期充盈受限心排血量

静脉压

概念【病因与发病机制】继发于急性心包炎我国最常见：结核性其次：肿瘤、化脓性、创伤性其他：放射性、类风湿性、尿毒症

部分病因不明病因心室舒张期扩张受阻充盈减少心搏量下降急性心包炎渗出液逐渐吸收后增厚粘连钙化瘢痕心包失去伸缩性【病因与发病机制】【病因与发病机制】静脉回流受阻心室舒张受阻心室舒张充盈

心搏量

动脉供血不足静脉系统淤血静脉压

颈V怒张肝大浮肿【病因与发病机制】静脉回流受阻静脉系统淤血静脉压

颈V怒张肝大浮肿Kussmaul征心室失去适应性扩张吸气时静脉压

吸气时静脉回流

吸气时颈V怒张更明显【护理评估】症状疲乏、头晕、劳力性呼吸困难食欲不振、上腹胀满/疼痛体征静脉回流受阻生命体征心脏体征与心搏量

有关

颈静脉怒张Kussmaul征肝大腹水下肢浮肿与心力衰竭区别腹水比皮下水肿早且明显身体状况【护理评估】症状疲乏、头晕、劳力性呼吸困难食欲不振、上腹胀满/疼痛体征静脉回流受阻生命体征心脏体征与心搏量

有关

脉搏：细弱

血压：收缩压

脉压

心率：增快

心律：早搏房颤房扑身体状况【护理评估】症状疲乏、头晕、劳力性呼吸困难食欲不振、上腹胀满/疼痛体征静脉回流受阻生命体征心脏体征与心搏量

有关

心尖搏动不明显心浊音界正常/稍大心音减低可闻及心包叩击音身体状况胸骨左缘3、4肋间听到心包叩击音产生原因：当心房血液在心室舒张早期迅速进入心室时，由于心室不能充分舒张而突然停止，引起振动而产生的。心包叩击音【护理评估】身体状况【护理评估】X线检查心电图超声心动图心影正常左右心缘变直心包钙化主动脉弓小上腔静脉扩张肺门增大辅助检查【护理评估】X线检查心电图超声心动图QRS波低电压T波倒置/低平倒置深度与心肌受累程度有关辅助检查缩窄性心包炎【护理评估】【护理评估】X线检查心电图超声心动图心包增厚、室壁活动减弱、异常的室间隔运动（室间隔抖动）辅助检查【护理评估】早期施行心包切除术目的病程过长可引起心肌废用性萎缩，不仅影响手术效果，而且手术时危险性也大。时机心包感染被控制结核活动已静止术后继续用药1年治疗原则及主要措施【护理评估】一般治疗：卧床休息、低盐饮食。酌情利尿、纠正贫血及低蛋白血症。补充营养能量等。治疗原则及主要措施【常用护理诊断/问题】气体交换受损与心脏受压、肺淤血有关疼痛：胸痛

与心包炎性渗出有关体液过多与渗出性心包炎有关活动无耐力与心排血量减少有关焦虑与诊断不明、病情重、疗效不佳有关【护理措施】1.休息与活动取舒适卧位，半坐卧位或坐位，出现心脏压塞时患者往往被迫采取前倾位.胸痛时卧床休息，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位.一般护理【护理措施】2.饮食护理高热量、高蛋白、高维素饮食水肿时，给予低盐饮食，严重者合并腹水者给无盐饮食一般护理【护理措施】3.其他护理病室空气新鲜，环境安静，限制探视，温湿度适宜输液时控制输液速度衣着宽松，以免妨碍胸廓运动根据缺氧程度给予氧气吸入一般护理【护理措施】观察呼吸困难的程度观察疼痛的部位、性质及其变化情况记录出入液量，定期评估营养状况定时测量体温并记录病情观察【护理措施】非甾体类药物，观察病人有无胃肠道出血。吗啡类药物：注意药物剂量及给药途径。利尿剂：观察有无低钠、低钾的表现。洋地黄制剂：观察疗效，监测心率变化。抗生素、抗病毒或抗肿瘤药物：监测体温。用药护理【护理措施】术前护理环境准备物品准备患者准备术中配合抽液注意点观察与记录术后护理术后观察引流护理

隐蔽空间维护隐私穿刺物品急救物品解释说明必要时镇静剂是否咳嗽必要时镇咳剂开放静脉心电血压监护超声检查以确定积液量确定穿刺部位标记好穿刺点心包穿刺/引流告知勿剧烈咳嗽

深呼吸观察

病人反应主诉生命体征监护

记录抽液量性质颜色标本及时正确送检如有异常协助处理【护理措施】术前护理环境准备物品准备患者准备术中配合抽液注意点观察与记录术后护理术后观察引流护理

无菌操作随时夹闭

防止空气入心包腔缓慢抽液

防止急性右室扩张每次＜1升第1次＜200-300ml抽出新鲜血立即停止观察心脏压塞症状心包穿刺/引流【护理措施】术前护理环境准备物品准备患者准备术中配合抽液注意点观察与记录术后护理术后观察引流护理

穿刺部位覆盖无菌纱布

病人情况注意休息生命体征心电监护

引流管护理拔管指征引流液＜25ml/天心包穿刺/引流【护理措施】1.疾病知识指导防止呼吸道感染高热量、高蛋白，高维生素易消化饮食，限制钠盐讲解心包切除术的重要性健康指导【护理措施】2.用药指导告诉坚持足够疗程药物治疗的重要性不可擅自减量或停药观察药物不良反应定期检查肝肾功能及随访健康指导【护理评价】是否自觉呼吸困难减轻或消失是否自觉胸痛症状减轻心动超声下显示心包积液是否减少活动耐力是否增加，从事日常生活无不适感是否情绪稳定，积极配合检查和治疗总结纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎缩窄性心包炎症状心前区疼痛（主要症状，与心肌梗死疼痛类似）呼吸困难（最突出）呼吸困难、疲乏、衰弱、上腹胀满体征心包摩擦音（典型体征，有确诊意义）心浊音界增大、心搏弱、心音遥远、Ewart征、脉压变小、奇脉、颈静脉怒张颈静脉怒张Kussmaul征肝大腹水下肢浮肿思考题诊断心包积液最有价值的检查方法是A、胸透B、心脏平片C、心电图D、超声心动图E、冠脉造影答案：D思考题男性，45岁，心悸、气短一年，二个月前因腹胀、纳差住院。体检发现心界不大，听诊无明显异常，颈静脉怒张，腹水，肝肿大，脾未及，双下肢浮肿。下列哪项诊断可能性最大?()A．肾病B．心包积液C．充血性心力衰竭D．缩窄性心包炎E．甲状腺机能低下性心脏病答案:D思考题男