《内科护理》课件-第5章 第02节 肾小球疾病病人的护理

第二节肾小球疾病病人的护理第五章泌尿系统疾病病人的护理重点和难点重点难点发病机制、药物治疗护理措施、临床表现观看视频概述肾小球疾病：一组疾病。临床特点：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、不同程度的肾功能受损。病变部位：主要累及双肾肾小球。概念概述根据病因分类：原发性：占绝大多数，是肾衰的主要原因。继发性：如系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等。遗传性：遗传基因突变引起。后果：慢性肾衰竭的重要原因

原发性肾小球疾病的分型肾小球疾病原发性临床分型病理分型继发性遗传性急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿和(或)蛋白尿）肾病综合征原发性肾小球疾病的分型肾小球疾病原发性临床分型病理分型继发性遗传性（1）肾小球轻微病变（2）局灶节段性肾小球病变（3）弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎（4）未分类的肾小球肾炎【发病机制】尚不明确多数是免疫反应介导的炎症损伤，免疫机制是始发机制，在慢性进展过程中非免疫、非炎症机制共同参与。

(一)体液免疫循环免疫复合物沉积（CIC）肾小球原位免疫复合物（IC）(二)细胞免疫单核细胞浸润、淋巴和单核细胞因子参与【发病机制】一、免疫反应【发病机制】二、炎症反应生物活性肽，活性酯，血管活性胺，活化氧，补体中性粒、单核-巨、嗜酸粒、血小板；肾小球固有细胞炎症细胞炎症介质炎症介导系统产生趋化激活肾小球炎症、硬化高压力、高灌注、高滤过高血压、蛋白尿、高脂血症【发病机制】肾小球持续恶化三、非免疫非炎症损伤一、慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN）虚胖的面颊浮肿的双腿黯然的神色概述一组肾小球疾病基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿特点：病情迁延病变缓慢进展→肾功能减退→慢性肾衰竭慢性肾小球肾炎概述慢性肾炎由于不同的病理类型及病程阶段、疾病表现为多样化。本病发生于任何年龄，以中青年为主，男性多见。少数：急性肾炎发展而来绝大多数：确切病因不清，起病即为慢性【病因及发病机制】直接迁延临床痊愈若干年后再现病因起始因素多为免疫介导的炎症。非免疫非炎症因素：高灌注、高滤过、高压力状态高血压、蛋白尿、高脂血症【病因及发病机制】发病机制感染史：皮肤、呼吸道感染用药史：肾毒性药物年龄、体重等【护理评估】健康史【护理评估】身体状况

起病缓慢、隐袭，乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差，有前驱感染者起病可较急。⒈蛋白尿、血尿⒉水肿、高血压⒊肾功能异常一、典型表现二、特殊表现【护理评估】身体状况⒈蛋白尿、血尿⒉水肿、高血压⒊肾功能异常①蛋白尿：必有表现，尿蛋白定量1～3g/d。②血尿：多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。【护理评估】身体状况①水肿：眼睑水肿、下肢轻、中度呈凹陷性性水肿。②高血压：部分为首发，严重可致高血压危象、高血压脑病。原因：水、钠潴留、血肾素、血管紧张素↑⒈蛋白尿、血尿⒉水肿、高血压⒊肾功能异常【护理评估】身体状况慢性进行性损害已有肾功能不全，遇应激状态时，肾功能可急剧恶化，及时去除这些诱因，肾功能可得到一定恢复。⒈蛋白尿、血尿⒉水肿、高血压⒊肾功能异常二、特殊表现慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可引起心、脑血管、眼底的并发症。急性发作或使用肾毒性药物病情急剧恶化者，易引起不可逆性肾衰竭。【护理评估】身体状况1.尿液检查：尿蛋白十～十十十，尿蛋白定量1～3g/d。多形性的红细胞十～十十，颗粒管型等。2.血液检查：GFR下降，血肌酐、尿素氮升高、贫血；部分病人血脂升高，血蛋白降低。【护理评估】辅助检查3.Ｂ超检查：早期正常，随病情发展双肾结构紊乱、缩小。4.肾穿刺活体组织检查：可以确定慢性肾炎的病理类型。【护理评估】辅助检查【护理评估】以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的。【护理评估】治疗原则及主要措施⒊抗血小板聚集

⒈积极控制高血压⒉限制蛋白及磷的摄入⒋避免加重肾功能损害⑴限盐，容量依赖型高血压--首选噻嗪类利尿剂。⑵肾素依赖型--首选ACEI类和β受体阻滞剂(普萘洛尔)，能降低高血压和保护肾功能，减少蛋白尿。⑶钙通道阻滞剂和血管扩张剂。【护理评估】治疗原则及主要措施⒈控制高血压氮质血症：优质低蛋白、低磷饮食，并辅以氨基酸来治疗。【护理评估】治疗原则及主要措施⒉限制蛋白及磷的摄入抗血小板药，大剂量双嘧达莫，小剂量阿司匹林。【护理评估】治疗原则及主要措施⒊抗血小板聚集避免劳累、感染、妊娠某些肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素。【护理评估】治疗原则及主要措施⒋避免加重肾功能损害【预后】总体预后不佳，病情迁延，缓慢进展，最终发展为慢性肾衰。决定预后的因素：个体差异病理类型、程度及时、恰当的治疗肾损害加重因素二、肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）概述肾小球滤过膜的通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失引起一系列病理生理改变临床综合征肾病综合征四大临床综合征：1.大量蛋白尿：尿蛋白＞3.5g/d2.低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L3.水肿4.高脂血症：血浆胆固醇超过5.72mmol/L概述必备条件【病因及发病机制】原发性：占90%以上，指原发于肾脏本身的疾病，为免疫介导性炎症所致的神损害。继发性：继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病在病变过程中累及肾脏。流行病学特点原发性肾病综合征发病情况：性别：男>女，约3.7：1

年龄：各年龄组，儿童高发疾病史:原发性肾疾病、糖尿病、过敏性紫癜、SLE等。用药史年龄、体重等【护理评估】健康史因上呼吸道感染、受凉、劳累起病，急缓不一，起病较急，可缓慢或隐匿发病。【护理评估】身体状况1.大量蛋白尿2.低蛋白血症4.高脂血症3.水肿典型表现【护理评估】身体状况1.大量蛋白尿肾病综合征--最关键每日从尿中丢失大量蛋白质(大于3.5g/d）原因：肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损肾小球毛细血管通透性增高肾内分解代谢增高【护理评估】身体状况2.低蛋白血症蛋白质尿中丢失--主要原因。胃肠粘膜水肿，消化吸收障碍，也是原因之一。肝脏代偿合成不足。低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力显著下降。【护理评估】身体状况3.水肿水肿--最常见症状，突出体征。特点：全身普遍性水肿，体位性水肿，属于凹陷性水肿。重者合并胸腔、腹腔、心包等处的积液。【护理评估】身体状况4.高脂血症低蛋白血症→肝脏合成脂蛋白呈代偿性↑，同时脂蛋白的分解减少，血中胆固醇、甘油三酯血脂含量↑。高脂血症→血栓形成、栓塞、冠心病动脉硬化；肾小球硬化。并发症【护理评估】身体状况（1）感染（2）血栓及栓塞（3）急性肾衰竭（4）其他①原因：低蛋白血症、肾功能不全、应用糖皮质激素、滥用广谱抗生素相关。②表现：呼吸系统、泌尿系统、消化系统及皮肤感染。【护理评估】身体状况（1）感染①原因：由于血液浓缩、高脂血症，利尿剂和激素可加重高凝状态。②临床表现：肾静脉血栓，下肢静脉、脑动脉、肺动脉血栓。【护理评估】身体状况（2）血栓及栓塞①原因：低蛋白血症→血浆胶体渗透压下降，血浆外渗，有效血循环量↓，肾血流量不足，引起肾前性肾衰竭。②临床表现：少尿、体位性低血压、休克、氮质血症。【护理评估】身体状况（3）急性肾衰竭低蛋白血症导致营养不良、小儿生长发育缓慢。高脂血症易引起动脉粥样硬化和冠心病。【护理评估】身体状况（4）其他1.血液检查：血浆白蛋白＜30g/L，血脂增高。2.尿液检查：尿蛋白定量＞3.5g/d，尿蛋白定性为+++或++++，尿中有红细胞、也可检出其他管型。【护理评估】辅助检查3.肾功能检查：血尿素氮↑、血清肌酐↑、内生肌酐清除率（Ccr）↓。4.肾活组织病理检查：确诊主要依据，可明确肾小球病变类型，对指导治疗有意义。5.B超检查：双肾大小形态是否正常或缩小。【护理评估】辅助检查以抑制免疫与炎症反应为主，防止并发症。【护理评估】治疗原则及主要措施⒉减少尿蛋白⒈利尿消肿⒊抑制免疫与炎症反应⒋防治并发症⒌中医中药治疗应用肾上腺皮质激素1周后，尿量增加，可不用利尿剂。对激素效应差、水肿不能消退，选用噻嗪类、保钾尿剂并用。以体重下降0.5-1kg/d为宜，不宜过快过猛，用药从小剂量开始。【护理评估】治疗原则及主要措施⒈利尿消肿ACEI：降低肾小球内压、直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白。血管紧张素II受体拮抗剂：如氯沙坦，也有类似作用。【护理评估】治疗原则及主要措施⒉减少尿蛋白作用：抑制免疫与炎症反应、抑制醛固酮和ADH分泌，影响肾小球基底膜通透性。常用：强的松、强的松龙、地塞米松。多采用大剂量进行治疗。用药原则：“早期、足量、长程、缓减”。【护理评估】治疗原则及主要措施⒊抑制免疫与炎症反应糖皮质激素属于免疫抑制药物副作用较大，不宜作首选药物，不宜单独给药，仅在肾上腺皮质激素无效时应用。常用药物有环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤。【护理评估】治疗原则及主要措施⒊抑制免疫与炎症反应细胞毒药物用于糖皮质激素和细胞毒类药物治疗无效的难治性肾病综合征。【护理评估】治疗原则及主要措施⒊抑制免疫与炎症反应环孢素（1）感染：应用激素治疗，不必预防使用抗生素，容易诱发真菌二重感染。出现感染，及时使用敏感、强效无肾毒性抗生素。【护理评估】治疗原则及主要措施⒋防治并发症（2）血栓及栓塞：血浆清蛋白低于20～25g/L时，易形成静脉血栓。抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶。【护理评估】治疗原则及主要措施⒋防治并发症（3）急性肾衰竭：利尿无效，达到透析指征，进行血液透析。【护理评估】治疗原则及主要措施⒋防治并发症黄芪＋当归：可促进肝脏合成白蛋白，改善全身状况，抑制肾小球硬化及间质纤维化，延缓肾功能恶化。雷公藤多甙：20mg,3/d，有降尿蛋白作用【护理评估】治疗原则及主要措施⒌中医中药治疗【常用护理诊断/问题】营养失调限制蛋白饮食、低蛋白血症有关体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关有感染的危险与皮肤水肿、营养失调有关【护理目标】病人营养状况能够逐步改善病人水肿程度能够减轻或消失病人无感染发生，或能及时发现并控制感染1.休息与活动慢性肾炎病人：充分休息和睡眠，适度活动。病情加重或伴血尿、心力衰竭及并发感染者：应限制活动。全身严重水肿、胸腹腔积液的肾病综合征病人：绝对卧床休息，取半坐卧位。【护理措施】一般护理床上关节运动，防止关节僵硬及挛缩，防止血栓形成。水肿减轻后，进行简单的室内运动，尿蛋白定量下降到2g/d以下，可恢复适量的室外活动。恢复期：适当运动应避免剧烈运动，如:跑、跳、提取重物等。【护理措施】一般护理2.饮食护理1）蛋白质：正常量的优质蛋白，1g/(Kg.d)供给。当肾功能不全时，根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。2）热量供给要充足不少于30-35Kal/kg.d。【护理措施】一般护理2.饮食护理3）少食富含饱和脂肪酸的食物，多吃不饱和脂肪酸的食物，富含可溶性纤维的食物。4）低盐饮食，勿食腌制食品。5）注意各种维生素及微量元素（如铁、钙）的补充。【护理措施】一般护理记录24小时出入量，限水、钠。观察水肿、体重、尿量、血压。如有咯血、胸痛→肺梗死；观察静脉血栓。观察生命体征，尤其是体温的变化，有无出现感染征象。定期做血、尿检查。【护理措施】病情观察避免皮肤受摩擦或损伤；指导和协助病人进行口腔黏膜、眼脸结膜及阴部等的清洁；定期作好病室的空气消毒，用消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；【护理措施】预防感染尽量减少病区的探视人次，对有上呼吸道感染者应限制探访；同时指导病人少去公共场所等人多聚集的地方；遇寒冷季节，嘱病人减少外出，注意保暖。【护理措施】预防感染出现感染时，按医嘱正确采集病人的血、尿、痰、腹水等标本送检。使用有效的抗生素，观察用药后感染有无得到有效控制。【护理措施】预防感染

1.激素和细胞毒药物

服药期间应注意监测血药浓度观察有无副作用的出现，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。【护理措施】用药护理

2.利尿剂

不良反应：低钾、低钠及低血容量性休克。用药期间应严密监测生命体征，记录24小时出入量，定期查看电解质及血气分析结果，发现问题，及时处理。【护理措施】用药护理3.抗凝药如在使用肝素、双嘧哒莫等的过程中，若出现皮肤黏膜、口腔、胃肠道等出血倾向时，应及时减药并给予对症处理，必要时停药。【护理措施】用药护理4.中药

使用雷公藤制剂时，应注意监测尿量、性功能及肝肾功能、血常规的变化。因其可造成性腺抑制、肝肾损害及外周血白细胞减少等不良反应。【护理措施】用药护理1）预防指导认识到积极预防感染的重要性，能够加强营养、注意休息、保持个人卫生，积极采取措施防止外界环境中病原微生物的侵入。【护理措施】健康指导

2）生活指导能够根据病情适当的运动，注意避免肢体血栓等并发症的产生。饮食上注意限盐，每日不会摄入过多蛋白。【护理措施】健康指导

3）病情检测指导学会每日用浓缩晨尿自测尿蛋白。出院后坚持定期门诊随访，密切观察肾功能的变化。【护理措施】健康指导4）用药指导坚持遵医嘱用药。勿自行减量或停用激素。了解激素及细胞毒物的常见副作用。【护理措施】健康指导水肿程度减轻或消退营养状况得到了改善发生感染，或能采取积极的措施预防和控制感染【护理评价】小结临床特点肾小球肾炎肾病综合征水肿++++++血压升高正常血清白蛋白≥30g/L<30g/L蛋白尿++（<3.5g/d）++++(≥3.5g/d)血尿+++可有红细胞管型多有无血脂正常或升高升高明显颈静脉压升高正常/降低思考题大量的蛋白尿说明是A.肾小管对蛋白的回吸收障碍B.肾小球滤过膜改变C.组织性蛋白尿D.溢出性蛋白尿E.功能性蛋白尿答案：B思考题慢性肾炎水肿产生的主要因素是A全身毛细血管通透性增加B肾内分泌前列腺素减少C肾小球超滤及滤过率下降D继发醛固酮分泌增多E抗利尿激素分泌增多答案：C思考题慢性肾炎临床表现错误的是A中等程度蛋白尿B轻、中度水肿C高血压D不导致肾功不全E贫血答案：D思考题慢性肾炎治疗的主要目的A消除蛋白尿B消除血尿C控制感染D