2025年医保知识考试题库及答案基础政策解读与医保缴费比例试题

2025年医保知识考试题库及答案基础政策解读与医保缴费比例试题一、单项选择题1.根据2025年国家医保政策，职工基本医疗保险用人单位缴费比例原则上不超过本单位职工工资总额的（），个人缴费比例为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.7%；3%答案：B2.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一调整为每人每年（），财政补助标准同步提高至每人每年（）。A.380元；640元B.400元；680元C.350元；600元D.420元；700元答案：B3.职工医保个人账户计入办法改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入（）。A.个人账户B.大病保险基金C.统筹基金D.医疗救助基金答案：C4.灵活就业人员参加职工医保时，可自愿选择按（）缴费，不设个人账户；或按（）缴费，设立个人账户。A.单建统筹模式；统账结合模式B.统账结合模式；单建统筹模式C.大病保险模式；基本医保模式D.基本医保模式；大病保险模式答案：A5.2025年医保政策明确，职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）须满足（）方可享受退休人员医保待遇。A.男性满25年、女性满20年B.男性满30年、女性满25年C.统一满20年D.统一满25年答案：A6.城乡居民医保实行（），原则上不设等待期，但未在集中缴费期参保的居民，需缴纳（）并设置3个月等待期。A.年缴费制；全年费用B.月缴费制；全年费用C.年缴费制；个人部分费用D.月缴费制；个人部分费用答案：A7.职工医保统筹基金主要用于支付（），个人账户主要用于支付（）。A.门诊慢特病；住院费用B.住院和门诊统筹；个人自费及门诊费用C.大病保险；普通门诊D.医疗救助；药店购药答案：B8.2025年医保支付方式改革中，住院费用主要推行（），门诊费用主要推行（）。A.按项目付费；按床日付费B.按病种付费（DIP/DRG）；按人头付费或按单元付费C.按服务单元付费；按病种分值付费D.按人头付费；按项目付费答案：B9.参保人员异地就医直接结算时，住院费用执行（）的支付范围及有关规定，医保基金支付执行（）的起付标准、支付比例和最高支付限额。A.就医地；参保地B.参保地；就医地C.就医地；就医地D.参保地；参保地答案：A10.城乡居民医保参保人员连续缴费满（）年以上的，可适当提高年度最高支付限额；中断缴费（）年以上的，重新缴费后需重新计算连续缴费年限。A.3；1B.5；2C.2；1D.4；2答案：A11.职工医保个人账户可用于支付（），但不得用于（）。A.配偶的住院自费部分；购买滋补品B.本人的健身卡费用；子女的门诊费用C.父母的药店购药费用；缴纳居民医保费D.配偶的体检费用；支付非医疗美容费用答案：A12.2025年医保基金监管强调“行刑衔接”，对骗取医保基金数额较大的，依法移送（）追究刑事责任。A.纪检监察机关B.公安机关C.审计部门D.市场监管部门答案：B13.参保单位未按时足额缴纳职工医保费的，自欠缴之日起，按日加收（）的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额（）的罚款。A.0.05%；1倍以上3倍以下B.0.1%；2倍以上5倍以下C.0.03%；1倍以上2倍以下D.0.02%；3倍以上5倍以下答案：A14.城乡居民医保参保人员在基层医疗机构就诊的，政策范围内住院费用支付比例原则上不低于（）；在三级医院就诊的，支付比例原则上不低于（）。A.80%；60%B.70%；50%C.90%；70%D.85%；65%答案：A15.职工医保大病保险资金从（）中划出，不额外向个人收费；城乡居民医保大病保险资金从（）中列支。A.统筹基金；居民医保基金B.个人账户；财政补助C.医疗救助基金；统筹基金D.单位缴费；个人缴费答案：A二、多项选择题1.2025年职工医保政策调整的核心内容包括（）。A.优化个人账户计入比例B.扩大个人账户使用范围至家庭成员C.增强门诊统筹保障能力D.提高住院费用支付比例答案：ABC2.城乡居民医保参保范围包括（）。A.未参加职工医保的城镇非从业居民B.农村居民C.在统筹地区稳定就业的外来务工人员D.大中专院校在校学生答案：ABD3.医保基金的构成包括（）。A.用人单位缴纳的职工医保费B.个人缴纳的职工医保和居民医保费C.财政对居民医保的补助D.基金利息收入答案：ABCD4.下列属于医保基金禁止支付范围的有（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.因故意犯罪导致的医疗费用D.公共卫生服务项目费用答案：ABC5.2025年医保待遇保障重点强化的领域包括（）。A.门诊慢特病保障B.“互联网+”医疗服务医保支付C.罕见病用药保障D.高值医用耗材降价答案：ABCD6.参保人员申请异地就医备案的方式包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.就医地医保经办机构窗口D.拨打参保地医保咨询电话答案：ABD7.职工医保缴费基数的确定依据包括（）。A.参保人员上年度月平均工资B.统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资C.参保单位上年度职工工资总额D.当地最低工资标准答案：ABC8.城乡居民医保与职工医保的主要区别有（）。A.缴费方式（年缴vs月缴）B.保障水平（较低vs较高）C.个人账户（无vs有）D.参保强制性（自愿vs强制）答案：ABD9.医保基金监管的重点对象包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构答案：ABCD10.2025年推动医保省级统筹的主要措施包括（）。A.统一参保范围和缴费政策B.统一基金管理和待遇标准C.统一医保信息系统D.统一药品耗材集中带量采购答案：ABCD三、判断题1.职工医保个人账户余额属于参保人个人财产，参保人死亡后可由继承人依法继承。（）答案：√2.城乡居民医保参保人员跨年度住院的，医疗费用按出院年度的医保政策结算。（）答案：√3.灵活就业人员参加职工医保时，可选择只缴纳统筹基金部分，不缴纳个人账户部分。（）答案：√4.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×（急诊抢救等特殊情况可按规定支付）5.职工医保缴费年限仅指实际缴费年限，视同缴费年限不计入累计缴费年限。（）答案：×（视同缴费年限可计入）6.城乡居民医保财政补助资金可用于冲抵个人应缴费用。（）答案：×（财政补助与个人缴费分开筹集）7.参保单位为职工申报医保缴费基数时，可低于当地最低工资标准。（）答案：×（不得低于全口径社平工资的60%）8.异地就医直接结算时，参保人员只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由就医地与参保地医保部门结算。（）答案：√9.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入医保报销范围，“乙类药品”需先由个人自付一定比例后再报销。（）答案：√10.定点零售药店可使用医保个人账户销售保健品、医疗器械等非药品类商品。（）答案：×（仅限药品及符合规定的医疗器械）四、简答题1.简述2025年职工医保个人账户改革的主要内容。答：主要包括三方面：一是调整个人账户计入比例，在职职工个人账户由个人缴费全部计入（约2%），单位缴费（约6%）全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入（一般为当地基本养老金的2%左右或固定金额）。二是扩大个人账户使用范围，可支付本人及配偶、父母、子女的医保目录内费用、参保费、体检费等，但不得用于非医疗支出。三是强化个人账户管理，严禁套现、违规使用，确保基金安全。2.说明职工医保与城乡居民医保在缴费和待遇上的主要差异。答：缴费差异：职工医保按月缴费，缴费基数为本人工资（单位缴8%、个人缴2%），灵活就业人员按社平工资的一定比例（约6%-10%）缴费；居民医保按年缴费（2025年个人400元/年，财政补助680元/年），实行政府补贴与个人缴费结合。待遇差异：职工医保保障水平更高，住院支付比例通常在70%-90%，门诊有统筹和个人账户；居民医保住院支付比例一般在50%-80%，门诊保障以统筹为主（无个人账户或仅有少量定额补贴），年度最高支付限额低于职工医保。3.列举2025年医保支付方式改革的主要举措。答：①住院费用全面推行按病种付费（DIP/DRG），覆盖80%以上的住院病例；②门诊费用推行按人头付费（适合基层签约服务）、按单元付费（适合门诊慢特病）；③探索门诊“互联网+”医疗服务按项目付费；④对中医、康复等特色服务推行按床日付费；⑤强化医保基金总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制；⑥加强支付方式与药耗集中采购、医疗服务价格调整的协同。4.参保人员异地就医直接结算需满足哪些条件？答：需同时满足：①已办理异地就医备案（备案类型包括异地安置、异地转诊、异地长期居住、临时外出就医等）；②备案地在开通直接结算的统筹地区；③就医医院为异地联网定点医疗机构；④就医费用属于医保目录内的费用。备案可通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等线上线下渠道办理，部分地区支持“免备案”直接结算（如临时外出急诊）。5.简述医保基金监管的“四个最严”要求及其具体措施。答：“四个最严”即最严格的监管制度、最严厉的处罚手段、最严肃的问责机制、最严密的监测网络。具体措施包括：①建立智能监控系统，对医疗行为、费用数据实时预警；②开展飞行检查、交叉检查，严查虚构医疗服务、串换药品耗材等骗保行为；③落实定点医药机构和参保人员信用管理，将严重失信行为纳入社会信用体系；④推动“行刑衔接”，对骗取基金数额较大的移送司法机关追究刑事责任；⑤强化医保部门、卫生健康、市场监管、公安等多部门协同监管。五、案例分析题案例1：某企业2025年1月为职工王某申报医保缴费基数时，将其月工资（实际12000元）虚报为8000元（当地全口径社平工资为6000元，缴费基数下限为60%即3600元，上限为300%即18000元）。问题：该企业的行为是否违规？若违规，应承担哪些法律责任？答案：违规。根据《社会保险法》，用人单位应按职工实际工资总额申报缴费基数，不得虚报、瞒报。王某月工资12000元在社平工资的60%-300%范围内（3600-18000元），企业虚报为8000元属于少缴医保费行为。法律责任：由医保行政部门责令限期改正，补缴少缴的费用，并自欠缴之日起按日加收0.05%的滞纳金；逾期不改正的，对企业处少缴数额1倍以上3倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。案例2：居民李某（45岁）2024年未缴纳居民医保费，2025年3月因突发疾病住院（集中缴费期为2024年9月-12月），总费用5万元（政策范围内费用4万元）。问题：李某能否享受2025年居民医保报销？若能，可报销多少？答案：能享受，但需满足条件。李某未在集中缴费期参保，属于中途参保，需缴纳2025年全年个人费用（400元）并设置3个月等待期（2025年1月-3月）。李某3月住院时仍处于等待期（等待期至3月底），因此3月住院费用不可报销。若李某4月后住院，等待期结束，可按规定报销。假设李某4月住院，政策范围内费用4万元，基层医院支付比例80%，则报销金额=4万×80%=3.2万元（不考虑起付线，实际需扣除起付线后计算）。案例3：退休人员张某（70岁）2025年1月住院，总费用10万元（政策范围内费用8万元），其中个人自付乙类药品1万元（自付比例10%）。张某所在统筹地区职工