临床诊疗指南及操作规范

临床诊疗指南及操作规范社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其作为呼吸系统常见急症，发病率与死亡率在全球范围内均处于较高水平，尤其在65岁以上老年人、免疫功能低下者及合并慢性基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脑血管疾病）的人群中更为突出。明确CAP的规范化诊疗流程，对改善患者预后、降低医疗资源消耗具有重要意义。一、临床表现与评估CAP的临床表现具有多样性，典型症状包括发热（多为高热，体温≥38℃）、咳嗽（初期多为干咳，随病情进展出现咳痰，痰量及性状因病原体不同而异，如肺炎链球菌感染常为铁锈色痰，克雷伯菌感染可见砖红色胶冻样痰）、胸痛（多为单侧针刺样痛，咳嗽或深呼吸时加重）及呼吸困难（病情较重或合并基础肺疾病者常见）。部分非典型表现需特别关注：儿童及老年人症状常不典型，可仅表现为精神萎靡、食欲减退、呼吸频率增快或意识状态改变；支原体或衣原体感染患者可能以头痛、肌痛、咽痛等全身症状为首发表现，咳嗽剧烈但痰量少；军团菌感染常伴随消化系统症状（如恶心、呕吐、腹泻）或神经系统症状（如意识模糊、谵妄）。生命体征评估是病情判断的基础。需重点监测体温、呼吸频率（成人≥30次/分提示病情危重）、心率（＞100次/分）、血压（收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg提示休克）及血氧饱和度（静息状态下SpO₂＜92%或吸空气时动脉血氧分压＜60mmHg需警惕低氧血症）。此外，需关注患者一般状态，如是否存在脱水（皮肤弹性差、黏膜干燥）、意识障碍（Glasgow评分＜14分）等全身中毒症状。二、辅助检查规范（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）伴中性粒细胞比例增高（＞70%）提示细菌感染；白细胞正常或降低（＜4×10⁹/L）可见于病毒感染、重症细菌感染或免疫抑制状态。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞100mg/L、降钙素原（PCT）＞0.25ng/mL对细菌感染的诊断价值较高，动态监测可评估治疗反应（有效治疗后3-5天应显著下降）。3.肝肾功能及电解质：用于评估基础状态及指导用药（如肾功能不全者需调整抗生素剂量），低钠血症（血钠＜130mmol/L）可见于军团菌感染或抗利尿激素异常分泌综合征。4.病原学检测：-痰标本：需规范留取（患者清水漱口后深咳，留取脓性或黏液性痰液，2小时内送检），行革兰染色及细菌培养（连续2次培养出优势菌且菌种相同更具意义）。-血培养：寒战高热初期或使用抗生素前采集（2套，每套包括需氧瓶和厌氧瓶，间隔15-30分钟，采血量成人8-10mL/瓶），阳性结果对血流感染及病原体确认有重要价值。-抗原检测：肺炎链球菌尿抗原检测（敏感性70%-80%，特异性＞90%）、军团菌尿抗原检测（针对血清型1，敏感性80%-90%）可快速辅助诊断。-血清学检测：支原体、衣原体IgM抗体（感染后7-10天阳性）、军团菌间接免疫荧光抗体（双份血清滴度4倍升高）适用于非典型病原体感染的回顾性诊断。-分子生物学检测：PCR技术可检测呼吸道病原体核酸（如流感病毒、呼吸道合胞病毒、结核分枝杆菌等），快速且敏感性高，适用于常规检测阴性的疑似病例。（二）影像学检查胸部X线是初始筛查的首选，典型表现为肺叶或肺段实变影、斑片状浸润影或间质性改变。但早期或病灶位于肺尖、心影后时易漏诊，需结合胸部CT（高分辨率CT对磨玻璃影、小结节等细微病变更敏感）。治疗后复查影像学的时机需个体化：免疫功能正常者通常在症状缓解后4-6周复查（避免炎症吸收期与机化性肺炎混淆）；免疫抑制患者可延长至8-12周。三、诊断与鉴别诊断CAP的诊断需满足以下3项中的2项及以上：①新出现或加重的咳嗽、咳痰，或伴胸痛；②发热（体温≥38℃）；③肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音）或湿啰音；同时胸部影像学显示新出现的浸润影、实变影或磨玻璃影。需注意排除以下疾病：-肺结核：多有长期低热、盗汗、体重下降，影像学病灶多位于肺上叶尖后段或下叶背段，可伴空洞、钙化，痰抗酸染色或结核分枝杆菌核酸检测阳性。-肺癌：起病隐匿，多表现为刺激性干咳、痰中带血，影像学可见分叶征、毛刺征、空泡征，痰脱落细胞检查、支气管镜或经皮肺穿刺活检可确诊。-肺栓塞：突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，血气分析提示低氧血症伴低碳酸血症，CT肺动脉造影（CTPA）可明确诊断。-心源性肺水肿：有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，脑钠肽（BNP）升高，胸部X线显示蝶翼状阴影，强心、利尿治疗有效。四、严重程度评估与分层治疗（一）严重程度评估采用CURB-65评分系统（C：意识障碍；U：尿素氮＞7mmol/L；R：呼吸频率≥30次/分；B：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg；65：年龄≥65岁）进行病情分层：0-1分为低危（门诊治疗），2分为中危（住院或密切观察），3-5分为高危（需ICU治疗）。此外，需结合患者基础状态（如免疫抑制、肝肾功能衰竭）及影像学范围（多肺叶浸润、胸腔积液）综合判断。（二）抗感染治疗1.初始经验性治疗：根据患者年龄、基础疾病、临床严重程度及当地病原体耐药情况选择方案：-门诊无基础疾病的青壮年（＜65岁）：首选大环内酯类（如阿奇霉素500mgqd×3天）或β-内酰胺类（如阿莫西林1gtid）联合大环内酯类；若当地肺炎链球菌对大环内酯类耐药率＞25%，则选择呼吸喹诺酮类（如莫西沙星400mgqd）。-门诊有基础疾病或老年人（≥65岁，或合并COPD、糖尿病、心衰等）：推荐β-内酰胺类（如头孢曲松1-2gqd）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药。-住院非ICU患者：选择β-内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药；疑诊军团菌感染时，需覆盖大环内酯类或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星750mgqd）。-ICU患者（满足以下1项：需要机械通气，或感染性休克需要血管活性药物）：采用广谱β-内酰胺类（如头孢吡肟2gq8h）联合大环内酯类（如阿奇霉素500mgqd），或β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类；若存在铜绿假单胞菌感染高危因素（如长期使用激素、支气管扩张病史、近期住院史），需选择抗假单胞菌β-内酰胺类（如美罗培南1gq8h）联合环丙沙星（400mgq8h）或氨基糖苷类（如阿米卡星20mg/kgqd）。2.目标治疗：根据病原学结果调整方案。如肺炎链球菌对青霉素敏感（MIC≤2μg/mL），可选用青霉素G（400万Uq6h）或阿莫西林；耐青霉素株（MIC≥4μg/mL）则选用头孢曲松或呼吸喹诺酮类。支原体、衣原体感染首选大环内酯类（阿奇霉素）或四环素类（多西环素100mgbid）；军团菌感染首选大环内酯类（阿奇霉素）或呼吸喹诺酮类（莫西沙星），疗程2-3周。病毒感染（如流感病毒）需在发病48小时内使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦75mgbid×5天）。3.疗程管理：通常为7-10天，特殊病原体需延长：支原体/衣原体10-14天，军团菌2-3周，金黄色葡萄球菌（MRSA）≥2周，铜绿假单胞菌≥14天。临床稳定（体温正常≥24小时，呼吸道症状改善，白细胞及炎症标志物下降）后可序贯口服治疗（如静脉头孢曲松转为口服头孢泊肟）。（三）对症支持治疗1.氧疗：目标维持SpO₂92%-95%（COPD患者需维持在88%-92%，避免高氧加重二氧化碳潴留），可选择鼻导管（1-5L/min）或面罩给氧，严重低氧血症（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）需考虑无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气。2.补液与营养：维持水、电解质平衡（尤其注意低钾血症），鼓励经口进食（高蛋白、高维生素饮食），无法进食者给予肠内营养（如瑞代500-1000mL/d），避免过量补液（心功能不全者控制输液速度≤50mL/h）。3.退热与镇痛：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可给予对乙酰氨基酚（0.5-1gq6-8h）或布洛芬（0.2-0.4gq6-8h），避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。胸痛明显者可短期使用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠25mgtid）。4.祛痰与平喘：氨溴索（30mgtid）或乙酰半胱氨酸（600mgbid）促进排痰；喘息者使用β₂受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂2喷q4h）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂2喷q4h），严重者静脉给予氨茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持量0.6-0.8mg/kg/h）。五、重症患者的综合管理重症CAP常合并脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能障碍（MODS），需入住ICU进行多学科协作治疗：-感染性休克：早期液体复苏（30mL/kg晶体液），若血压仍不达标，加用去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/kg/min）；监测乳酸水平（目标＜2mmol/L）及中心静脉压（8-12cmH₂O）。-ARDS：采用小潮气量通气（6mL/kg理想体重），平台压≤30cmH₂O，PEEP根据氧合需求调整（通常5-15cmH₂O），必要时使用肺复张手法或俯卧位通气。-其他器官支持：急性肾损伤（AKI）患者需限制液体入量，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；肝功能异常者避免使用肝毒性药物（如大环内酯类）；血糖控制目标7.8-10.0mmol/L（胰岛素静脉输注）。六、随访与预后评估患者症状缓解（体温正常≥3天，咳嗽、咳痰明显减轻）后可出院，但需继续完成抗生素疗程。出院后2周复查血常规及CRP，4-6周复查胸部影像学（若病灶未完全吸收，需排除肺癌或结核，必要时行支气管镜检查）。长期预后与年龄、基础疾病