esc血脂管理指南

esc血脂管理指南血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平可显著减少心血管事件风险。欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲动脉硬化学会（EAS）发布的血脂管理指南，基于循证医学证据，系统构建了从风险评估到干预策略的全流程管理框架，为临床实践提供了科学指导。一、心血管风险评估：精准分层的基础风险评估是制定个体化血脂管理策略的首要环节。指南推荐采用SCORE2（SystematicCOronaryRiskEvaluation2）评分系统，通过量化10年致死性ASCVD风险，将人群分为极低危（<1%）、低危（1%-<2%）、中危（2%-<5%）、高危（5%-<10%）和极高危（≥10%）五个层级。评分模型纳入年龄、性别、吸烟状态、收缩压、总胆固醇（TC）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值等核心变量，其中LDL-C作为致动脉粥样硬化的关键指标，其水平直接影响风险分层。对于存在ASCVD病史（如心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉疾病）、糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿、视网膜病变）、中重度慢性肾病（CKD3-5期）、严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、早发家族性心血管病（男性一级亲属<55岁、女性<65岁发病）或杂合子型家族性高胆固醇血症（FH）的患者，直接归为极高危人群。此外，LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL）或甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L（500mg/dL）的无ASCVD患者，因基线风险显著升高，也需按极高危管理。二、治疗目标：以LDL-C为核心的多靶点控制指南明确LDL-C为首要干预靶点，强调“越低越好”的治疗理念，但需结合基线水平制定个体化目标。极高危患者的LDL-C目标值为<1.4mmol/L（55mg/dL）且较基线降低≥50%；高危患者目标为<1.8mmol/L（70mg/dL）且降低≥50%；中危患者目标为<2.6mmol/L（100mg/dL）；低危和极低危患者目标为<3.0mmol/L（116mg/dL）。若基线LDL-C已达标（如极高危患者基线<1.4mmol/L），仍需维持现有治疗以保持低水平。除LDL-C外，非HDL-C（TC减去HDL-C）和载脂蛋白B（ApoB）作为次要靶点，推荐用于合并高TG或低HDL-C的患者。非HDL-C目标值通常比LDL-C目标高0.8mmol/L（30mg/dL），ApoB目标则对应LDL-C目标（如极高危患者ApoB<0.7g/L）。TG升高（≥1.7mmol/L）虽不直接作为主要靶点，但重度升高（≥5.6mmol/L）时需优先处理以降低胰腺炎风险。三、生活方式干预：贯穿全程的基础措施生活方式干预是血脂管理的基石，需贯穿治疗始终。饮食方面，推荐减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）和反式脂肪酸（<1%）摄入，限制精制碳水化合物（尤其是添加糖），增加膳食纤维（每日25-30g）和植物甾醇（每日2-3g）摄入。地中海饮食模式（富含橄榄油、坚果、鱼类、蔬菜和全谷物）被证实可降低LDL-C并改善整体代谢状态，建议作为首选饮食方案。运动干预强调规律性和适度性，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳），结合每周2-3次抗阻训练（如力量器械、平板支撑）。体重管理方面，体质指数（BMI）应控制在18.5-24.9kg/m²，腰围男性<94cm、女性<80cm，中心性肥胖者需通过饮食和运动减重5%-10%以改善血脂水平。戒烟和限酒是重要辅助措施。吸烟可降低HDL-C并促进LDL-C氧化，戒烟后1年HDL-C水平可回升，心血管风险开始下降。酒精摄入应限制为男性每日≤25g、女性≤15g（1标准杯≈10-15g酒精），过量饮酒会升高TG并增加高血压风险。四、药物治疗：基于风险分层的阶梯式方案他汀类药物是降LDL-C的核心药物，其疗效呈“6%法则”（剂量倍增仅额外降低6%LDL-C），因此优先选择高强度他汀（如阿托伐他汀20-80mg、瑞舒伐他汀10-20mg）以快速达标。对于极高危患者，起始即可联合他汀与依折麦布（10mg/d），后者通过抑制肠道胆固醇吸收，可额外降低LDL-C15%-20%，且安全性良好。若联合治疗后LDL-C仍未达标，需加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）。PCSK9抑制剂通过阻断PCSK9与LDL受体的结合，使LDL受体数量增加，可额外降低LDL-C50%-60%，适用于极高危患者或FH患者。新型小干扰RNA（siRNA）药物Inclisiran通过抑制PCSK9mRNA合成，每6个月皮下注射一次，可实现长期LDL-C控制，为治疗依从性差的患者提供了新选择。对于TG升高（≥1.7mmol/L）且HDL-C降低的患者，可联合使用贝特类药物（如非诺贝特）或高纯度ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯）。贝特类药物主要降低TG（20%-50%）并轻度升高HDL-C，适用于TG≥5.6mmol/L或合并代谢综合征的患者；ω-3脂肪酸（每日2-4g）可降低TG25%-30%，尤其适用于他汀治疗后仍残留高TG的患者。五、特殊人群管理：个体化策略的关键糖尿病患者：无论是否合并ASCVD，均属于高危或极高危（合并ASCVD或糖尿病病程≥10年、存在微血管病变为极高危），LDL-C目标需降至<1.4mmol/L（极高危）或<1.8mmol/L（高危）。优先选择兼具心血管获益的他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），避免使用可能升高血糖的贝特类药物（如吉非贝齐）。慢性肾病患者：CKD3-5期患者因脂蛋白代谢紊乱（如LDL受体功能受损、TG清除障碍），ASCVD风险显著升高。他汀治疗需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整剂量（如瑞舒伐他汀在eGFR<30mL/min时剂量≤5mg），避免使用经肾脏排泄的洛伐他汀。终末期肾病患者（eGFR<15mL/min）若未行透析，他汀获益有限，需权衡风险与收益。家族性高胆固醇血症（FH）：FH患者因LDL受体功能缺陷，LDL-C水平显著升高（成人≥4.9mmol/L，儿童≥3.5mmol/L），需早期诊断（结合临床表型、家族史和基因检测）。治疗需强化联合（他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂），目标LDL-C<1.4mmol/L（合并ASCVD）或<2.6mmol/L（无ASCVD），部分患者需联合脂蛋白血浆置换以快速降低LDL-C。老年患者：80岁以上老年人需综合评估健康状态（如活动能力、合并症、预期寿命），避免过度治疗。对于健康状况良好的老年人（无严重合并症、独立生活），仍需积极控制LDL-C至目标值；对于衰弱或预期寿命<5年者，可适当放宽目标（如LDL-C<2.6mmol/L），重点关注生活质量。妊娠期女性：他汀类药物因可能影响胎儿发育（如神经管缺陷），妊娠期需停用，以生活方式干预为主。若孕前已确诊FH且LDL-C显著升高（≥13mmol/L），可在妊娠中期（14-20周）谨慎使用PCSK9抑制剂（需充分评估风险），哺乳期恢复他汀治疗。六、随访与监测：确保疗效的持续保障治疗启动后4-12周需监测血脂水平（包括LDL-C、非HDL-C、TG、HDL-C）、肝酶（丙氨酸氨基转移酶/天冬氨酸氨基转移酶）和肌酸激酶（CK），以评估疗效和安全性。若LDL-C未达标，需调整治疗方案（如增加他汀剂量、联合依折麦布或PCSK9抑制剂）；若肝酶升高至3倍正常值上限或CK升高至5倍正常值上限，需暂停药物并排查原因（如肌肉损伤、肝炎）。长期随访中，每3-12个月复查血脂及安全性指标，根据风险变化动态调整目标（如新发糖尿病或CKD升级需重新评估风险分层）。同时，加强患者教育，提高治疗依从性（如解释药物副作用的处理方法、强调长期达标对预后的影响），并通过生活