上消化道出血诊治的指南

上消化道出血诊治的指南上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管的出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠出血也属于该范畴。其临床表现以呕血、黑便或便血为主，严重者可出现失血性休克，是消化内科常见的急危重症之一。以下从病因、临床表现、诊断及治疗等方面系统阐述诊治要点。一、病因分析上消化道出血的病因复杂，可归纳为以下几类：（一）消化性溃疡为最常见病因，约占50%。包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），出血机制主要为溃疡侵蚀基底血管。Hp感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用、长期大量饮酒是主要诱因。DU出血多发生于球部前壁，GU出血多见于胃角和胃窦小弯侧。（二）食管胃底静脉曲张破裂占10%-20%，主要由肝硬化门脉高压引起（占90%以上），其他病因包括布加综合征、特发性门脉高压等。曲张静脉壁薄、压力高，易因粗糙饮食、胃酸反流或腹压增高诱发破裂，出血量大且迅猛，常表现为呕鲜血，易导致失血性休克。（三）急性胃黏膜病变（急性出血性胃炎）占10%-30%，多由应激（严重创伤、烧伤、手术、脓毒症）、药物（NSAIDs、糖皮质激素、抗血小板药）、酒精等因素引起。胃黏膜出现弥漫性糜烂、浅溃疡或出血点，以胃体、胃底多见，镜下可见黏膜充血水肿伴散在出血灶。（四）上消化道肿瘤胃癌占恶性肿瘤出血的首位，多因肿瘤表面糜烂、溃疡或侵犯血管导致出血，出血量一般较小但呈持续性；食管癌、胃间质瘤（GIST）、十二指肠癌等亦可引起出血，其中GIST出血与肿瘤血供丰富相关。（五）其他病因包括食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征），多因剧烈呕吐、咳嗽导致食管与胃连接部黏膜纵行撕裂，出血多为呕鲜血；食管裂孔疝、食管溃疡、胆道出血（如胆管结石、胆道肿瘤）、胰腺疾病（如胰腺癌、胰腺假性囊肿）等。二、临床表现（一）症状1.呕血与黑便：为上消化道出血的特征性表现。呕血多为棕褐色咖啡渣样（血液经胃酸作用形成正铁血红素），若出血量大、速度快，可呕鲜血或血块；黑便呈柏油样（血红蛋白铁与肠内硫化物结合形成硫化亚铁），若出血部位低（如十二指肠降部以下）或出血量极大，可表现为暗红色血便。2.周围循环衰竭：出血量达血容量20%（约800-1000ml）时，出现头晕、心悸、乏力；出血量>30%（>1500ml）时，表现为冷汗、四肢湿冷、脉搏细速（>120次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）、意识模糊等失血性休克症状。3.其他症状：可伴上腹痛（消化性溃疡）、肝区疼痛（肝癌）、黄疸（胆道出血）、腹胀（门脉高压）等；大量出血后24小时内可出现低热（<38.5℃），持续3-5天，与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关。（二）体征1.生命体征：心率增快、血压下降提示休克；呼吸急促可能为代偿性酸中毒或肺灌注不足。2.腹部体征：消化性溃疡患者可有上腹部压痛；门脉高压者可见腹壁静脉曲张、脾大、腹水（移动性浊音阳性）；胃癌患者可能触及上腹部包块。3.全身表现：贫血貌（面色苍白、甲床苍白）、肝病体征（蜘蛛痣、肝掌、黄疸）、皮肤黏膜出血点（凝血功能障碍）等。（三）实验室检查1.血常规：早期（24小时内）因血液浓缩，血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）可无明显下降；3-4小时后血液稀释，Hb开始降低（成人急性失血后Hb<70g/L提示重度贫血）。网织红细胞计数升高（出血后24小时开始上升，4-7天达高峰）。2.凝血功能：PT/APTT延长提示肝病或凝血因子缺乏；D-二聚体升高需警惕DIC（弥散性血管内凝血）。3.血生化：血尿素氮（BUN）升高（肠源性氮质血症，出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰，3-4天降至正常），若BUN持续升高需考虑继续出血或肾功能不全；肝功能异常（如白蛋白降低、转氨酶升高）提示肝病。4.其他：血型与交叉配血（备血）、血氨（肝性脑病风险评估）、粪便隐血试验（阳性提示出血，需排除食物或药物干扰）。三、诊断流程（一）出血确认需排除口腔、鼻咽部出血（经吞咽后呕出）及下消化道出血（如高位小肠出血也可表现为黑便）。呕血伴黑便多为上消化道出血；单纯黑便需与下消化道出血鉴别（可行胃镜或结肠镜）；血便（暗红色或鲜红色）需结合出血速度判断，上消化道大出血时也可出现血便。（二）出血量评估1.隐性出血：粪便隐血阳性，无呕血、黑便，Hb无明显下降，出血量<50ml/日。2.显性出血：-少量出血：出血量<400ml，无周围循环衰竭表现，Hb>100g/L。-中量出血：出血量400-1000ml，出现头晕、心悸，Hb70-100g/L，心率>100次/分。-大量出血：出血量>1000ml或循环血量20%以上，出现休克症状，Hb<70g/L，收缩压<90mmHg。（三）出血部位与病因诊断1.病史与症状分析：-有慢性周期性上腹痛史（餐后痛多见于GU，空腹痛多见于DU）提示消化性溃疡。-肝炎、肝硬化病史或长期大量饮酒史（酒精性肝硬化）提示食管胃底静脉曲张破裂。-近期服用NSAIDs、激素或严重应激状态（如重症肺炎、脑出血）提示急性胃黏膜病变。-中老年人、体重下降、上腹痛无规律提示胃癌。-剧烈呕吐后呕鲜血提示Mallory-Weiss综合征。2.胃镜检查：为首选诊断方法，应在出血后24-48小时内进行（急诊胃镜），可明确出血部位、病因及判断是否继续出血。镜下可见：-消化性溃疡：溃疡底部有血管残端（Forrest分级：Ia喷血，Ib渗血，IIa血管显露，IIb附着血凝块，IIc黑色基底，III基底洁净）。-食管胃底静脉曲张：可见曲张静脉呈蓝色或红色征（如蚯蚓状、串珠状），表面有血痂或活动性出血。-急性胃黏膜病变：胃黏膜弥漫性充血、糜烂，可见散在出血点或小溃疡。3.影像学检查：-X线钡餐造影：仅用于胃镜禁忌或不愿接受胃镜者，对急性出血诊断价值低（不能显示活动性出血），可发现溃疡龛影、充盈缺损（肿瘤）等。-CT血管造影（CTA）：适用于胃镜未发现出血灶或患者无法耐受胃镜时，可显示血管畸形、肿瘤等病变，对活动性出血（出血速度>0.3ml/min）可见对比剂外渗。-选择性腹腔动脉造影：用于活动性出血（出血速度>0.5ml/min）且胃镜阴性者，可定位出血动脉（如胃左动脉、十二指肠动脉），同时可行栓塞治疗。4.其他检查：-胶囊内镜：适用于怀疑小肠出血但胃镜、结肠镜阴性者，对上消化道出血诊断价值有限。-核素扫描（99mTc标记红细胞）：对少量、间歇性出血敏感（出血速度>0.1ml/min），可定位出血区域，但无法明确病因。四、治疗原则（一）一般治疗1.监护与体位：持续监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）、意识状态及尿量；取平卧位，下肢抬高15-30°，保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防止呕血误吸）。2.禁食与补液：活动性出血期禁食；已止血者可逐步过渡至流质饮食（如米汤、藕粉）。快速补液（生理盐水、林格液）纠正休克，目标：收缩压≥90mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kg·h)。3.输血指征：Hb<70g/L（老年人或有基础心肺疾病者可放宽至Hb<80g/L）；收缩压<90mmHg或较基础血压下降>30mmHg；心率>120次/分且伴末梢循环障碍。输血以输注红细胞悬液为主，必要时补充新鲜冰冻血浆（纠正凝血功能）、血小板（血小板计数<50×10^9/L）。（二）药物治疗1.抑酸治疗：提高胃内pH值（>6）可促进血小板聚集和凝血块稳定，是消化性溃疡和急性胃黏膜病变出血的关键治疗。首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑80mg静脉推注后以8mg/h持续泵入（维持72小时）；或埃索美拉唑40mg静脉滴注q12h。H2受体拮抗剂（如法莫替丁20mg静脉滴注q12h）效果弱于PPI，仅用于PPI禁忌者。2.降低门脉压力药物：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，首选生长抑素及其类似物（奥曲肽）。生长抑素首剂250μg静脉推注，后以250μg/h持续泵入（维持3-5天）；奥曲肽首剂100μg静脉推注，后以25-50μg/h持续泵入。血管加压素（垂体后叶素）因副作用（腹痛、心律失常、缺血性肠病）需联合硝酸甘油（0.2-0.4mg/min静脉滴注），已较少使用。3.局部止血药物：口服或胃管注入凝血酶（2000-4000U溶于生理盐水10-20ml，q2-4h），或去甲肾上腺素冰盐水（8mg去甲肾上腺素+100ml冰盐水）局部灌注，可收缩黏膜血管。4.纠正凝血功能：肝功能异常或凝血障碍者，补充维生素K1（10-20mg/d静脉滴注）、新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）；血小板减少者输注血小板（10-15U）。（三）内镜治疗为非静脉曲张性上消化道出血的首选止血方法，静脉曲张出血也可联合内镜治疗。1.非静脉曲张性出血：-注射治疗：在出血灶周围注射1:10000肾上腺素（每点1-2ml，总量<10ml），可收缩血管并压迫止血；也可注射硬化剂（如聚桂醇）或组织胶（仅用于血管畸形）。-热凝治疗：使用高频电凝、氩离子凝固术（APC）或止血夹（钛夹）夹闭出血血管，适用于血管显露或活动性渗血。-止血夹：对可见血管残端（ForrestIa、Ib、IIa）效果最佳，直接夹闭血管。2.静脉曲张性出血：-内镜下静脉曲张套扎术（EVL）：用橡皮圈结扎曲张静脉，阻断血流，适用于食管静脉曲张（胃底静脉曲张效果差）。-内镜下硬化剂注射（EIS）：向曲张静脉内注射硬化剂（如聚桂醇），促使血管闭塞，可用于食管或胃底静脉曲张。-组织胶注射：胃底静脉曲张（如孤立性胃底静脉曲张）首选，注射氰基丙烯酸酯（组织胶）快速闭塞血管，需联合碘油防止胶栓形成。（四）介入治疗1.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：用于食管胃底静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗失败的患者，通过在肝内建立门体分流通道降低门脉压力。2.动脉栓塞术：经选择性动脉造影明确出血动脉后，用明胶海绵、弹簧圈等栓塞出血血管，适用于内镜治疗失败的非静脉曲张性出血（如肿瘤出血、血管畸形）。（五）外科手术手术指征包括：1.经药物、内镜、介入治疗仍无法控制的活动性出血（24小时内输血>1600ml）。2.反复出血（6周内2次以上出血）且病因需手术治疗（如胃癌、胃间质瘤）。3.消化性溃疡出血合并穿孔、幽门梗阻。4.食管胃底静脉曲张破裂出血经TIPS治疗后再出血（需行断流术或分流术）。五、并发症处理（一）再出血定义为出血停止后再次出现呕血、黑便，或24小时内Hb下降>20g/L，收缩压下降>20mmHg，需立即重复胃镜检查并再次止血（内镜、介入或手术）。（二）失血性休克快速扩容（晶体液+胶体液），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/(kg·min)），目标尿量≥0.5ml/(kg·h)。（三）肝性脑病见于肝硬化患者，表现为意识障碍、扑翼样震颤。治疗：限制蛋白质摄入，口服乳果糖（10-20mltid）酸化肠道，静脉输注支链氨基酸（250mlqd），必要时行人工肝支持。（四）感染出血后免疫力下降，易并发腹腔感染（自发性细菌性腹膜炎）、肺部感染。预防：肝硬化患者出血后常规使用抗生素（如头孢曲松1gqd，疗程5-7天）；治疗：根据药敏选择广谱抗生素。六、随访与预防1.出院后管理：-饮食：避免粗糙、辛辣食物，戒烟酒；肝硬化患者需软食，避免坚果、油炸食品。-用药：消化性溃疡患者需规范抗Hp治疗（PPI+铋剂+2种抗生素，疗程14天），并继续PPI治疗4-8周；长期服用NSAIDs者需换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）或联合PPI。-监测：定期复查血常规（1-2周）、肝功能（1个月）、胃镜（消化性溃疡4-8周后复查愈合情况；肝硬化患者每6-12个月复查胃镜