胸科手术的麻醉管理进展讲解学习

AnesthesiaforThoracicSurgeryZhao-QiongZhu,M.D.Departmentof

Anesthesiology,AffiliatedHospital

ofZunyiMedicalCollege,Zunyi,

Guizhou,563003,China

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胸科手术的麻醉

遵义医学院麻醉学教研室朱昭琼2要求掌握剖胸及侧卧位时呼吸、循环病理生理的改变掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和方法及麻醉的基本要求熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气的术中管理熟悉常见胸科手术的麻醉处理3第一节剖胸及侧卧位时对呼吸、

循环的影响(p119)剖胸所引起的病理生理改变—自主呼吸时

1剖胸侧通气与肺血流比例失调肺内分流（hypoxicpulmonaryvasoconstriction;HPV有限，并受麻醉药及扩管药抑制）2反常呼吸（paradoxicalrespiration)摆动气死腔增大3纵隔移位纵隔摆动(mediastinalswaying)4剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响

4心排出量降低其原因（1）（2）（3）5心律失常其原因（纵隔摆动时对部位神经的刺激、通气功能紊乱、VA／Q比失常、PaO2↓和PaCO2↑)6体热的散失5侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态下侧卧位(functionresidualcapacity;FRC下降VA／Q比基本正常)全麻下侧卧位FRC下降VA／Q比失常：下侧肺VA／Q下降，上侧肺VA／Q升高6第二节麻醉前评估与准备必要性（胸科手术术后肺部并发症发生率较高）肺部并发症最常见围术期死亡率居第二位肺功能异常者并发症是正常者23倍（切除肺病变，肺通气面积↓；手术操作肺损伤，出血、水肿↑；术后痛疼，分泌物坠积或肺不张etc.)7Preoperativeevaluation

PatientsforthoracicsurgeryshouldundergotheusualpreoperativeassessmentasdetailedinChapter1.Anypatientundergoingelectivethoracicsurgeryshouldbecarefullyscreenedforunderlyingbronchitisorpneumoniaandtreatedappropriatelybeforesurgery.Diagnosticproceduressuchasbronchoscopyandlungbiopsy（活检）maybeintendedforpersistentinfection.Infectionbeyondanobstructinglesion（损害）maynotresolve（解决）withoutsurgery.8

Inpatientswithtrachealstenosis（狭窄）,thehistoryshouldfocusonsymptomsorsignsofpositionaldyspnea,staticversusdynamicairwaycollapse,andevidenceofhypoxemia.Thehistorymayalsosuggesttheprobablelocationofthelesion.Arterialbloodgas(ABG)determinationsmayhelptoclarifytheseverityofunderlyingpulmonarydiseasebutarenotroutinelynecessary.Pulmonaryfunctiontestsareusefulinassessingthepulmonaryriskoflungresection.Bothexercisefunction(maximaloxygenuptake[O2max])andspirometry(forcedexpiratoryvolumein1second)havebeenusedtostratifyrisksofresection.Inmarginalcases,split-functionradionuclidescansandventilation/perfusion()scanscandeterminetherelativecontributionofeachlungandindividuallungregions.Preoperativeevaluation

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Cardiacfunctionshouldbeassessedifthereisquestionoftherelativecontributionofcardiacandpulmonarydiseaseinthepatient'sfunctionalimpairment.Echocardiographycanestimatepulmonaryarterypressureandrightventricularfunction.Imagingstudies,suchaschestradiography,computedtomography(CT),andmagneticresonanceimaging,areusefultodeterminethepresenceoftrachealdeviation,thelocationofpulmonaryinfiltrates,effusionorpneumothorax,andtheinvolvementofadjacentstructuresinthedisease.Preoperativeevaluation

10Trachealtomographyorthree-dimenionalreconstructionfromCTisusedtoassessthecaliberofstenoticairwaysandcanbeusedtopredictthesizeandlengthoftheendotrachealtubethatwillbeappropriateforthepatient.Severeairwaystenosis（狭窄）observedpreoperativelymaychangetheanesthetist'splansforinductionandintubation.IntroductionPreoperativeevaluation

11麻醉前评估一般情状：

吸烟、年龄、肥胖、手术时间临床病史和体征:有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困难气管受压移位、液气胸、异常呼吸音胸部拍片、CT肺功能测定及血气分析:12肺功能测定

屏气试验吹气试验肺功能测定:“平板运动试验”临床常用的指标（TVC、FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV）肺活量＜60﹪通气储备量＜70﹪FEV1/FVC＜60﹪有术后呼吸功能不全的可能13FVC<50%，FEV1

<50%，肺切除术预后差FEV1/FVC<60%，术后并发症发生率高如术前FEV1/FVC<50%、FEV1<2L、MVV<50%预计值、PaCO2>45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）>50%，全肺切除术后风险↑14全肺切病人术前肺功能测定最低限度应合以下标准：（1）FEV1>

2L、FEV1/FVC>50%（2）MVV

>80L/min或>50%预计值（3）RV/TLC<50%，预计术后FEV1>

0.8L

不附合上述标准应行分侧肺功能测定（4）平肺动脉压<35mmHg（5）运动后PaO2>

45mmHg肺叶切除术的要求可稍低运动时最大氧摄取量（VO2max>20L/(kg.min)15血气分析

PaO2了解肺的氧合情况PaCO2肺通气功能

A-aDO2肺换气功能16

Preoperativesedationshouldbegivencarefullytopatientswithtrachealorpulmonarydisease.1.Heavysedationmayimpairpostoperativedeepbreathing,coughing,andairwayprotection.2.Patientswithpoorpulmonaryfunctionwillbemorepronetohypoxemiawhentheirrespiratorydrive（呼吸动力）issuppressed.Whensedatingthesepatients,itiswisetomonitoroxygenationandadministersupplementaloxygen.Preoperativepreparation17

3.Inthepresenceofairwayobstruction,sedationmustbecarefullybalanced.

Oversedationmayprofoundly（深深地)suppressventilation,butananxiouspatientmaymakeexaggerated(夸大的,夸张的)

respiratoryefforts.Inthiscase,theincreasedturbulencemaycauseworsenedairwayobstruction,leadingtoincreasedanxiety.Benzodiazepines,reassuring(安慰的)words,carefulmonitoring,andanexpeditious(迅速的）starttotheprocedureisthebestapproach.Preoperativepreparation18PreoperativepreparationAspiration（吸引）prophylaxis（预防）,withanoralhistamine-2receptorantagonistandmetoclopramide（胃复安),shouldbeconsideredinpatientsundergoingmajorthoracicsurgery.Patientswithesophagealdiseaseshouldbeconsideredathighriskforaspiration.19麻醉前准备停止吸烟控制肺部感染，尽力减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛控制感染外，常用的解痉和扩张支气管药：1）氨茶碱2）肾上腺糖皮质激素3）色甘酸钠4）β2受体激动药锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况进行处理20第三节胸科手术麻醉的特点与处理

一、胸科手术麻醉的基本要求消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散负压吸引的注意事项：1）适当麻醉深度2）吸引时间3）负压和相对无菌操作4）吸引要及时支气管插管21保持Pa02和PaCO2于基本正常水平尽力缩小VA／Q比失常：1）高浓度氧吸入，通气量10ml/kg；定时膨胀塌陷肺，术侧肺以不完全肺萎陷为宜2）保持生理范围内的PaCO2。如出现PaCO2增高，不宜增大每次通气量，可适当增加每分钟的通气频率PETCO2和SPO2监测减轻循环障碍1）增加输液量2）维持较高CVP3）适当麻醉深度4）适当估计出血量。全肺切避免肺水肿保持体热22二、One-lungventilation单肺通气

慨念适应症湿肺支气管胸膜瘘胸腔镜手术肺叶\全肺部手术(相对适应症)23(一)单肺通气的生理变化

非通气侧肺产生肺内分流通气侧肺VA/Q异常若缺氧性肺血管收缩（HPV）反应良好，双肺分流量约20-25％若缺氧性肺血管收缩受损，双肺分流量约≥25％若非通气侧肺病变越严重，分流量越小单肺通气均有不同程度的肺内分流（单肺通气时，PaO2在67.5-70mmHg可接受）24单肺通气时呼吸管理处理的原则：减少非通气侧的肺血流和避免通气肺的肺不张和肺泡顺应性降低25呼吸管理具体方法尽可能采用双肺通气在由双肺通气改为单肺通气时，应先手控通气量不能过低或过高，一般10ml/kg适当增加呼吸频率（比正常增加20％）应监测PETCO2和SPO2及血气分析如发现低氧血症或PaO2↓，其处理：261）停用氧化亚氮2）检查操作、导管、吸引3）术侧肺通气；非通气肺内可用纯氧吹胀，然后关闭呼吸口，约20分钟重复一次4）通气侧适当用PEEP呼吸，压力≤5cmH2O5）如前处理无效，SPO2↓，通知术者双肺通气6）术者可压迫或钳夹术侧肺动脉7.单肺通气恢复双肺通气时，进行手法通气，首先使非通气肺膨胀，进行手法通气27第四节常见胸科手术麻醉处理肺部手术静脉通道体位测压关胸前应检查有无漏气、肺是否膨胀接