医院医疗核心制度培训

医疗核心制度培训

一、学习目的

为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗平安，提高医疗

服务质量依据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以

供全院人员学习、执行。

二、制度规范：

首诊负责制

病历管理制度

危重及疑难病例探讨制度

死亡病例探讨制度

值班、交接班制度

医师交接班管理制度

查房制度

医嘱制度

查对制度

首诊负责制

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，

须刚好对病人进行必要的检查、作出初步诊断及处理，并细致书

写病历。救病人，首诊医师必需刚好抢救病人，同时向上级医师

汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病

人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊看

法必需向邀请科室医师书面交待。

3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须

执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各

科室分别进行相应的处理并刚好做病历记录。

4.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转

院。

5.首诊医师对须要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人

陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续

延误抢救时机。

6.因医院设备和技术条件所限，确定转院的病人，须由责任医

师（必要时由医疗管理部门或总值班）先及接收医院联系，做好转院

打算。

7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、

推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

8.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

病历管理制度

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持刚好、

客观、真实、精确、完整、规范的原则。

二、病历书写

1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。

2、依据规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒依

次。

3、要求文字工整、字迹清晰、表述精确、语句通顺、标点规

范、用笔（色）正确。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原

来的字迹。

4、一律用中文书写，运用规范的医学术语或通用的外文缩写,

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。

5、必需在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一

律运用阿拉伯数字，采纳24小时制记录。

6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁

签名；谁负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。

三、病历保管

1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特别状

况除外）。

2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保

管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归

档时间一般病人应在出院后3天内，特别病历（如死亡病历等）

归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。

3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃

取病历。

4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监

控人员外，其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院

病历。因公务须要直阅病历的，需取得病案室同意，阅后应当马

上归还。不得泄露息者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严峻

差错的病案，应单独存放，未经医务科批准，一律不得借阅。

5、住院病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程

中，应严格执行签收制度。

6、加强病历平安保管，防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病

历造成医疗纠纷，给医院造成经济损失者，相关责任人担当责任。

四、病历复印

1、住院期间病历原则上不允许复印，如因报销等缘由的确须

要复印，需按规定备齐有关材料后复印并经过医务科审核、盖章

后方可带出医院。

2、出院病人复印病历按病案管理制度执行。

3、复印病历后按规定收取工本费。

五、病历质量管理

1、建立完善三级病历质量监控体系，制定切实可行的病历质

量管理方案，加强病历书写学问及技能的培训。

2、病历书写人员应加强自我管理，提高对病历书写质量的相

识，IWJ质量地完成病历书写。

3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理，住院病

历质量由病区病历质控负责人负责管理，出院病历（病案）由病

案室病历质控负责人负责管理。病历质控负责人应每周组织相关

人员对住院（门诊）病历尤其是疑难病历、危重病历、死亡病历、

会诊病历进行自查，刚好发觉不合格病历，并限定在24小时内

修改；凡出院病历按病历质量评分标准赐予打分，确定病历等级。

发觉不合格病历依据相关奖罚制度执行，并将检查结果进行通报

公示。

8、特别状况需短暂离开科室，应向科主任说明去向，以便找

寻，避开影响工作。

医师交接班管理制度

一、实行24小时值班制，因此必需实行严格的交接班制度。

二、坚持每日早会集体交接班制，由科主任或病区主任主持,

全体人员参与。时间一般不超过15分钟。

三、要细致做好交接班工作。平日或节假日一般病人病情可

进行口头交接班，对急、危、重病患者必需实行床前交接班。

四、交接班的主要内容是病人的流淌状况和新入院、危重及

手术病人的病情改变及已处理、待处理的问题等，必要时交接班

双方要进行交接班责任签字，并注明日期和时间。

五、交班人员要提前做好交班打算，交班前应对自己负责诊

治的病人进行查房和必要的处理，并写好病程记录和交接班簿记

录。交班时要将交班的主要内容向接班医师细致地当面交待清晰,

对接班医师提出的疑问要细致地予以解答。遇尚在抢救中的病人,

必需待病情相对稳定后，交班者方可进行交班。如因接班者未到

或其它缘由交班者未及接班者当面交班，交班者不得离岗，否则

按旷工处理。

六、接班医师应按时接班，不得随意找人顶替，确有特别状

况时经科主任批准并交待工作后方可调换。接班时要细致听取交

班医师关于值班状况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。如

有疑问，应刚好提出，交接清晰，以免贻误治疗或发生差错。接

班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。接班医师对急危

重病员应作好病程记录和处置措施记录，并扼要记入交接班记录

簿。

七、药房、检验、放射、特检科等科室亦应做好交接班工作,

对规定交接班的毒、麻、珍贵药品及医疗器械、珍贵仪器等应做

好记录并当面查验签字。

三级医师负责制度

一、临床科室的整个医疗活动，必需履行三级医师分工负责

制。三级医师原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医

师担当。必要时可实行高职低聘。

二、三级医师负责制应贯穿整个医疗活动中，尤其要体现在

查房、手术、主任（副主任）医师重点解决疑难、新入院、危重

病人的诊断治疗问题。门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医

疗文件书写、质量管理等方面。主治医师应对所分管病人分别进

行系统的、有重点的检诊，重点是对新入院、重危、诊断不明、

疗效不好的病人进行检查和探讨；检查医嘱执行状况及治疗效果;

确定病人出院、转科、会诊；确定重大手术及特别检查或病人的

转院；检查医嘱、病历及医疗护理质量等工作。住院医师负责分

管病人的具体诊治活动，重点处理重危、疑难、待诊断、新入院、

手术前后的病人；检查化验单和各种检查报告单、分析结果、提

出进一步检查和治疗看法；检查当天医嘱执行状况，赐予必要的

临时医嘱；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的看法。

三、各种诊疗活动要实行逐级负责，逐级请示。下级医师应

刚好向上级医师汇报，并听取上级医师的指导看法；上级医师有

责任查询下级医师的工作，即主治医师应对住院医师的诊疗工作

负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，上

通下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必需细致执行上级医师的指示，若下级医师不

请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由

下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自

查看病人即作出不切实际的处理看法，所造成的不良后果，由上

级医师负责。下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延

而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、下级医师对上级医师的处理看法持不同见解时，仍应执

行上级医师的确定，事后再及上级医师进行探讨。

查对制度

查对制度是为提高医疗质量、确保病人平安、防止医疗差错

和医疗事故发生的一项重要措施，各科室必需严格执行。

一、医嘱查对

1、开具医嘱时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门

诊号）、临床诊断。

2、执行医嘱前应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规

范，对可疑医嘱，必需查清后方可执行。

3、除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，

执行者需复诵一遍，得到医师确认后方可执行，并保留用过的空

安甑，经医生和护士两人核对无误、医师据实补记医嘱后方可弃

去。

4、转抄、重整医嘱后，需经另一人查对无误后方可执行，并

留意签名。

药品查对制度

1、医师在开具处方时应细致查对病人姓名、性别、年龄。

2、运用药品前要检查药品的质量、标签、失效期和批号，如

不符合要求，不得运用。

3、运用毒、麻、精神药时要经过反复核对后才能运用。

4、药师调剂处方时必需做到“四查十对”：查处方，对科别、

姓名、年月日；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁

忌，对药品性状、月法、用量；查用药合理性，对临床诊断；给

药前，留意询问有无过敏史。

检验及协助检查查对

1、医师在开具化验单或其它检查申请单时，查对科别、床号、

姓名、住院号、检验检查项目等。

2、医师在收集标本、处理和送出标本时，亦应严格进行查对,

以免张冠李戴，引发误诊误治。

3、化验室收集标本时应查对科别、床号、姓名、性别、临床

诊断、联号、标本数量和质量；检验时查对试剂、检验项目、化

验单及标本是否相符等；检验后查对目的、结果。

4、其他协助科室进行检查时除查对以上项目外，应留意查对

检查部位、检查方法等。

5、发送报告时要查对科别、病房，实施签收手续。

6、医师在处理化验单和检查报告单时要先进行查对，无误后

再进行相关处理。

死亡病例探讨制度

一、为了规范死亡病例的探讨，刚好总结阅历、吸取教训，

不断提高医疗质量和医疗技术水平，制定本制度。

二、死亡病例探讨一般应在患者死亡后1周内完成。特别病

例，如死因不明、医疗

纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行探讨；

尸检病例应在病理报

告发出后一周内进行探讨。

三、死亡病例探讨由科主任或具有副主任以上专业技术职务

任职资格的医师主持，相关医师及护士长必需参与。对有争议的

病例、尸检病例及家属提出异议或出现医疗纠纷的病例应在科室

主任组织领导下，全病房医护人员参与共同探讨，必要时请医务

部、护理部派人参与。

四、死亡病例探讨的重点是探讨诊断及死亡缘由，包括诊断

是否刚好精确、有无延误诊断或漏诊、病情发展及诊治经过、临

床处理是否正确和刚好、死亡缘由和性质、应吸取的阅历教训和

改进措施等。

五、死亡病历探讨由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、

死亡缘由初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，其他

参入抢救的医师予以补充，及会人员细致分析探讨，总结诊治阅

历，最终由主持人归纳总结，力求达到死亡病例探讨的目的和要

求。

危重及疑难病例探讨制度

一、对住院病人中的危重或疑难病例，必需予以特别关注，

刚好组织相关医师进行病例探讨，目的在于尽早明确诊断，制定

最佳治疗方案，争取良好疗效。

二、凡住院病人在诊断及治疗上存在疑难问题或病情危重

时，经治医师提出、主治医师核定后，科主任或经管医疗组长同

意即可支配科内探讨。若病情涉及多个科室，可申请全院病例探

讨，上报医务科，由医务科组织落实，并将探讨结果向主管院长

报告。

三、探讨应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资

格的医师主持，召集有关人员参与，护理人员自由参与，护士长

必需参与。

四、对确诊困难、疗效不准确等疑难病例和重大、新开展手

术的探讨，应在探讨前一周将病历提出，并告知相关人员，以便

大家事先参阅病历、检查病人、翻阅文献，做好发言打算或提出

问题.紧急的疑难重症病例探讨，应在半个工作日内或即刻组织探

讨

五、经治医师针对探讨病例应事先将有关材料加以整理，进

行充分打算；探讨时应具体报告病历，并提出自己的各种看法和

看法。主治医师应具体分析病情，对病例进行分析归纳，提出初

步的诊断和检查治疗方案以及本次探讨的目的、意义和须要解决

的关键问题。最终主持人进行探讨总结概括并提出最终诊疗看法。

六、探讨要肃穆、细致，充分发扬民主作风，参及探讨的医

师要主动发言，各抒

己见，针对病例提出各种看法或有关问题。

七、探讨状况应指定专人详实记录在《病程记录》和《疑难

危重病例探讨登记本》内，探讨主持人应对其内容进行批阅并签

名。

八、各科主任要细心过问本科室危重疑难病例探讨后的病情

改变及治疗效果。医务科应对必要的疑难重症患者的诊疗状况进

行追踪。

查房制度

一、查房要求

1、各级医师应严格按其岗位职责范围要求定时、定点分级

进行查房。

2、各级医师查房时必需肃穆、细致、全面、细致检查病人

体征，重视病人主诉和思想活动，对病人亲切热忱并留意医疗爱

护。

3、上级医师查房一般在上午进行，查房时可依据状况做必

要的检查和病情分析，并作出确定性的处理看法。

4、除特别状况外，上级医师查房时下级医师必需到场；经

治的住院医师应做好查房前的打算工作，如病历、X线片、各项

有关检查报告及所需用的检查器具等，查房时简要报告病人当前

病情、诊疗状况、治疗效和下一步的诊疗支配等，提出须要上级

医师解决的问题，并记好上级医师查房内容。

5、一般状况下科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医

师每日查房一次，住院医师对所管病人每日至少查房二次（一般

上、下午各一次）。

6、对急危重病人的查房，依据病情须要，每日可进行数次

查房；住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主

治医师、科主任、（副）主任医师临时检查病人。

7、夜间值班医师应同值班护士一起对重危病人进行重点查

房，对一般病人应当进行夜间巡察（巡察到床边），遇有病情发生改

变，应快速实行紧急措施，对疑难危重病人要刚好向值班医师或

科主任报告，必要时恳求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好

病程记录和交班记录。

8、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检

查护理质量，探讨解决疑难问题。

9、院领导以及职能部门负责人，应有支配有目的地定期参

与各科的查房，检查了解病人治疗状况和各方面存在的问题，并

刚好予以探讨解决。

二、查房内容

1、住院医师

(1)分别检查分管的每一个病人。依据分管病人的病情轻重

缓急，重点巡察重危、疑难、待确诊、新入院及手术后的病人，

亲密视察病情改变。

(2)开出必要的诊疗、检查医嘱。

(3)检查各项协助诊断报告单，分析结果并提出进一步诊疗

看法。

(4)依据患者病情改变和上级医师查房内容刚好记好病程记

录。

(5)查房时发觉急、重病人要刚好向上级医师报告病情改变,

并提出需解决的问题。

(6)检查当天医嘱的执行状况。

(7)检查病员饮食状况；主动征求病人对医疗、护理、生活

方面的看法。

2、主治医师

(1)对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊

断未明、治疗效果不志向的病人进行重点检查及探讨，尽早明确

诊断，提出治疗方案，必要时向上级医师汇报解决。

(2)主持出院病人的出院探讨，明确出院诊断，评定疗效，

指导出院留意事项。

(3)督促下级医师做好日常病程记录、上级医师查房记录及

有关探讨记录

(4)检查医嘱的执行状况及治疗效果。

(5)确定院内会诊、转诊、出院等