放线菌病诊疗指南（2025年版）

放线菌病诊疗指南（2025年版）放线菌病是由放线菌属（主要为以色列放线菌，其次为牛型放线菌、麦氏放线菌等）引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病，属于内源性机会感染。病原体常寄生于人体口腔、消化道及女性生殖道黏膜表面，当局部组织屏障破坏（如口腔创伤、牙体疾病、手术或异物刺激）或免疫力下降时，可侵入深层组织引发感染。本病临床表现复杂，易被误诊为肿瘤或结核，规范诊疗需结合病原学、影像学及组织病理学证据，强调早期识别与长程抗感染治疗的重要性。一、病原学与致病机制放线菌属为革兰阳性、非抗酸、无芽胞的分枝状杆菌，兼性厌氧或微需氧，在组织中可形成特征性“硫磺颗粒”（直径0.2-2mm，黄色或白色，由菌团、坏死组织及中性粒细胞组成）。其致病依赖于黏附素（如脂磷壁酸）与宿主细胞外基质（如纤维连接蛋白、层粘连蛋白）的结合，以及产生的蛋白酶（如胶原酶、透明质酸酶）破坏组织屏障。感染通常呈慢性进展，表现为化脓性炎症与肉芽肿反应交替，可形成窦道、瘘管及纤维化包裹的脓肿。二、临床表现本病可累及全身各部位，以颈面部（50%-60%）最常见，其次为胸部（15%-20%）、腹部（10%-20%）及盆腔（5%-10%），多为单发病灶，少数可播散至多器官。（一）颈面部放线菌病好发于下颌角、颈部或面颊部，多有口腔操作史（如拔牙、牙周炎）或局部外伤史。早期表现为无痛性硬性肿块，边界不清，皮肤表面红紫，与深部组织粘连；随病程进展，肿块软化形成脓肿，穿破皮肤或黏膜后排出含硫磺颗粒的稀薄脓液，形成多个窦道（“鹅颈状”瘘管）。患者常伴张口受限、下颌骨破坏（X线可见骨溶解性缺损），部分病例可累及唾液腺或中耳。（二）胸部放线菌病多因误吸口腔分泌物或颈部感染蔓延所致，亦可由血行播散引起。起病隐匿，初期表现为低热、咳嗽、咳痰（黏液脓性，偶带血丝），随病灶进展出现胸痛、呼吸困难；累及胸膜时可致胸腔积液或脓胸，穿透胸壁后形成皮肤瘘管（“胸壁窦道”）。影像学显示肺内单发或多发结节、实变影或空洞（边缘模糊，无钙化），邻近胸膜增厚；病变可侵犯肋骨（溶骨性破坏）或纵隔（淋巴结肿大）。（三）腹部放线菌病常继发于阑尾穿孔、肠道手术（如结直肠切除）或腹腔外伤，以回盲部最常见。早期症状无特异性（腹痛、低热、体重下降），随肿块增大出现腹部包块（质硬，固定，压痛不明显），穿破肠壁可形成肠-肠瘘或肠-皮肤瘘，排出含硫磺颗粒的粪便；累及肝脏时表现为肝脓肿（超声或CT见多发低回声灶），侵犯腹膜后可致腰大肌脓肿。（四）盆腔放线菌病与宫内节育器（IUD）使用密切相关（约60%病例有IUD史，尤其是放置超过2年者），亦可由肠道感染蔓延或血行播散引起。临床表现为下腹痛、月经异常（经量增多或不规则出血）、盆腔包块（常与子宫或附件粘连），穿破阴道或腹壁后形成瘘管。妇科检查可触及固定、压痛的盆腔肿块，超声或MRI显示附件区混合回声灶，伴周围组织粘连。三、诊断标准本病诊断需结合临床特征、病原学证据及组织病理学检查，强调“硫磺颗粒”的识别与病原体分离。（一）临床线索慢性无痛性肿块伴窦道/瘘管形成，脓液中见硫磺颗粒；有口腔创伤、手术史或IUD使用史；常规抗生素（如头孢类、喹诺酮类）治疗无效。（二）实验室检查1.直接镜检：取脓液或组织标本中的硫磺颗粒，压片后革兰染色可见中央为革兰阳性分枝菌丝（呈放射状排列），周围为嗜酸性棒状结构（“Splendore-Hoeppli现象”）。抗酸染色阴性（与诺卡菌鉴别）。2.病原培养：需厌氧环境（5%-10%CO₂），培养基添加维生素B及半胱氨酸可提高阳性率。标本需避免接触氧气（尽快送检），培养5-7天可见白色或灰白色粗糙菌落（“面包屑样”）。3.组织病理学：典型表现为化脓性肉芽肿，中央为脓肿（含硫磺颗粒），周围见淋巴细胞、浆细胞及成纤维细胞浸润，晚期形成纤维化包裹。（三）影像学检查1.颈面部：CT/MRI显示软组织肿胀，内见多发小脓肿（T1低信号、T2高信号），增强后环形强化；下颌骨可见虫蚀样破坏。2.胸部：CT见肺实变影内多发小空洞（“蜂窝征”），胸膜增厚伴瘘管形成（经胸壁至皮肤的条索状影）；PET-CT显示高代谢病灶（SUV值3-8）。3.腹部/盆腔：超声见边界不清的混合回声包块，内有分隔；CT/MRI显示多房性脓肿（壁厚，强化明显），与周围肠管/子宫粘连；瘘管可通过消化道造影或经瘘管造影明确走行。（四）鉴别诊断需与结核（结核菌素试验阳性，抗酸染色阳性）、诺卡菌病（部分抗酸阳性，需氧生长）、肿瘤（病理见异型细胞）、真菌感染（如隐球菌，墨汁染色阳性）及慢性骨髓炎（X线见骨膜反应）鉴别。四、治疗原则本病治疗需遵循“长程抗生素+必要外科干预”的综合策略，目标是彻底清除感染灶、控制炎症及预防复发。（一）抗生素治疗放线菌对β-内酰胺类高度敏感，青霉素为首选药物，需大剂量、长疗程使用（因病原体在组织中缓慢生长，且常形成生物被膜）。1.初始治疗（4-6周）：成人予青霉素G2000万-4000万单位/天（分4-6次静脉滴注），儿童20万-40万单位/kg/天；青霉素过敏者可选头孢曲松（2g/天静脉）或克林霉素（600mg每8小时静脉）。2.维持治疗（6-12个月）：静脉治疗后改为口服阿莫西林（1g每8小时）或氨苄西林（0.5-1g每6小时）；青霉素过敏者可选多西环素（100mg每12小时）或克拉霉素（500mg每12小时）。3.特殊人群：孕妇首选青霉素或头孢类（避免四环素、喹诺酮类）；免疫缺陷患者（如HIV感染）需延长疗程至12-18个月，并监测CD4+T细胞计数。（二）外科治疗适用于脓肿形成、瘘管持续排脓或组织压迫（如气道、肠道梗阻）的患者，需在抗生素治疗基础上进行。1.脓肿引流：超声或CT引导下经皮穿刺引流（避免切开导致瘘管扩散），抽取脓液后用生理盐水冲洗，留置引流管至无脓液引出（通常3-7天）。2.瘘管切除：彻底切除瘘管及其周围纤维化组织（需达健康组织边缘），术中用稀释青霉素溶液冲洗术野，减少复发。3.受累器官切除：仅用于不可逆破坏（如严重下颌骨坏死、单侧肺毁损），需评估功能保留与根治的平衡。（三）治疗监测与随访1.临床评估：每2-4周记录症状（如窦道闭合、肿块缩小）、炎症指标（CRP、ESR）及影像学变化（CT/MRI对比）。2.病原学验证：治疗3个月后复查脓液培养（转阴提示有效），持续阳性需调整抗生素（如联合甲硝唑抑制厌氧菌协同感染）。3.长期随访：完成治疗后随访1年，每6个月复查影像学（排除复发）；IUD相关盆腔病例需取出节育器并定期妇科检查。五、预防策略1.口腔卫生管理：定期洁牙，积极治疗牙周病，拔牙或口腔手术后予阿莫西林预防（2g单次口服）。2.手术操作规范：腹腔手术中注意保护肠管，避免内容物外溢；IUD放置前筛查生殖道感染，放置后每1-2年评估（如超声检查）。3.高危人群干预：糖尿病、免疫抑制患者需控制基础病，定期体检（如腹部超声）早期发现无症状病灶。