病历规范书写制度

PAGE病历规范书写制度一、总则1.目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事医疗工作的医务人员，包括医生、护士、医技人员等在诊疗过程中形成的病历书写活动。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应按照规定的格式和内容要求进行记录，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。二、病历书写基本要求1.书写人员资质病历书写应当由经注册的医务人员在其执业范围内进行。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写时间要求病历应在规定时间内完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。门诊病历即时书写。住院病历应在患者入院后24小时内完成；因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3.书写格式规范病历应按照规定的格式进行书写，包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。首页应准确填写患者基本信息、诊断信息等；病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见等；检查检验报告应及时粘贴或整理在病历中，并注明检查日期、报告日期等；医嘱单应准确记录医嘱内容，包括药物名称、剂量、用法、时间等；护理记录应记录患者护理情况，包括生命体征、病情观察、护理措施等。4.书写字迹要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.书写内容要求病历书写应客观反映患者病情和诊疗经过，记录内容应完整、准确、详细。病情描述应包括症状、体征、辅助检查结果等；诊疗经过应记录诊断、治疗措施、用药情况、手术操作等；病情变化应及时记录，并分析原因，提出处理意见。病历中应如实记录患者过敏史、输血史等重要信息。三、门（急）诊病历书写规范1.首页内容门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、就诊科别、页码。2.就诊记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.检查检验报告门（急）诊病历中应及时粘贴或整理患者的检查检验报告，并注明检查日期、报告日期等。检查检验报告应作为病历的重要组成部分，与病历内容相互印证，为诊断和治疗提供依据。四、住院病历书写规范1.住院病历首页住院病历首页应按照规定的格式准确填写患者基本信息、诊断信息、住院信息等。基本信息包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址等；诊断信息包括入院诊断、出院诊断等，诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准；住院信息包括入院时间、出院时间、住院天数、费用等。2.病程记录病程记录是指继住院病历之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录应包括病情变化记录、诊疗操作记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录等。病情变化记录应详细记录患者症状、体征、生命体征等变化情况，分析原因，提出处理措施；诊疗操作记录应记录手术、穿刺、内镜检查等操作的过程、结果及术后处理情况；上级医师查房记录应记录上级医师对患者病情的分析、诊断意见及治疗方案的调整等；会诊记录应记录会诊医师的意见和建议；病例讨论记录应记录对疑难病例、特殊病例的讨论情况，包括讨论时间、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。3.医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。4.护理记录护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应包括患者基本信息、护理级别、护理措施、病情观察、生命体征记录等。护理记录应及时、准确、完整，能够反映患者的护理情况和病情变化。护理记录应使用统一的格式和术语，按照规定的时间间隔进行记录。五、检查检验报告书写规范1.报告内容要求检查检验报告应包括报告编号、患者基本信息、检查检验项目、检查检验结果、报告日期、报告医师签名等内容。检查检验结果应准确、客观，采用规范的计量单位和术语。报告医师应认真审核检查检验结果，确保报告的准确性和可靠性。2.报告审核与签发检查检验报告应由具有相应资质的医师审核签发。审核医师应认真核对患者信息、检查检验项目、结果等，对报告的准确性、完整性进行审核。审核无误后，审核医师应签名确认。报告签发后，应及时发放给临床科室或患者。3.报告保存与管理检查检验报告应按照规定的期限进行保存，保存期限应符合相关法律法规和行业标准的要求。报告应妥善保管，防止丢失、损坏。医院应建立检查检验报告管理制度，对报告的保存、查阅、借阅等进行规范管理。六、病历质量控制与管理1.质量控制组织本公司/组织应成立病历质量控制管理小组，负责病历质量的监督、检查和评估工作。质量控制管理小组应由医院管理人员、临床专家、护理人员等组成，定期对病历质量进行检查和评估。2.质量控制标准病历质量控制应按照《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定质量控制标准。质量控制标准应包括病历书写的格式、内容、字迹、时间等方面的要求，以及病历质量的评分标准。3.质量检查与评估病历质量控制管理小组应定期对病历质量进行检查和评估。检查方式可采用随机抽查、定期检查等。检查内容应包括病历书写的完整性、准确性、规范性等方面。评估结果应进行量化评分，并对存在的问题进行分析和总结。4.质量反馈与改进病历质量控制管理小组应及时将病历质量检查和评估结果反馈给相关科室和医务人员。对存在的问题应提出整改意见，要求相关科室和医务人员限期整改。整改完成后，应进行复查，确保病历质量得到有效提高。七、病历的保管与借阅1.病历保管病历是医疗活动的重要档案资料，应妥善保管。住院病历应在患者出院后及时整理归档，按照规定的顺序排列，装入病历袋或病历夹中。门诊病历应定期整理归档，按照年份、月份等进行分类存放。病历保管期限应符合相关法律法规和行业标准的要求。2.病历借阅因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，应办理借阅手续。借阅人应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅病历的种类和数量等。经科室负责人或病案管理部门负责人批准后，方可借阅病历。借阅病历应在规定的时间内归还，不得转借他人。病案管理部门应建立病历借阅登记制度，对病历的借阅情况进行详细记录。八、病历的封存与启封1.病历封存发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记