周围神经卡压综合征（腕管综合征）个案护理

周围神经卡压综合征（腕管综合征）个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，52岁，汉族，某电子厂装配工，工龄18年，因“右手拇指、食指麻木伴疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日收入我院骨科。患者身高158cm，体重62kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，沟通能力良好，自理能力评分（Barthel指数）90分（仅手部活动受限影响穿衣、进食）。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右手拇指、食指麻木，以夜间睡眠时明显，偶因麻木惊醒，活动手腕后症状可缓解，未重视；1个月前麻木加重，伴随右手掌侧疼痛，呈刺痛感，白天工作时（长期屈腕装配零件）症状频繁发作，影响操作精度；1周前上述症状进一步加重，麻木范围扩展至中指近端1/2，疼痛VAS评分升至6分，夜间需多次起床活动手腕才能入睡，睡眠时长缩短至4-5小时。患者曾于社区医院就诊，给予“甲钴胺片（0.5mg，每日3次）”口服治疗2周，症状无明显改善，为进一步诊治来我院。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）；无吸烟、饮酒史；月经规律，已绝经2年；家族中无周围神经疾病或遗传性疾病史。职业特点：每日工作8小时，其中6小时需保持屈腕姿势装配电子元件，平均每小时重复屈腕动作约50次，工作期间休息时间较短（每2小时休息10分钟）。（四）身体评估一般情况：营养中等，精神略显疲惫（因睡眠不足），面色正常，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。专科评估：右手外观无明显肿胀、畸形，腕关节活动度：背伸30°（正常45°）、掌屈40°（正常60°），屈腕时诱发拇指、食指麻木加重；按压腕管处（腕横纹中点掌侧）患者诉疼痛加剧，疼痛VAS评分升至7分；Phalen征（屈腕试验）阳性（屈腕90°保持60秒后，麻木、疼痛症状明显加重）；Tinel征（神经叩击试验）阳性（叩击腕管处，麻木感向拇指、食指放射）；右手拇指对掌肌肌力4级（正常5级），食指、中指屈指肌力4级，握力值12kg（左手握力28kg，正常女性握力参考值20-30kg）；右手拇指、食指两点辨别觉8mm（正常2-5mm），中指两点辨别觉6mm，感觉迟钝；右手末梢血运良好，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒，无发凉、发绀。（五）辅助检查肌电图检查（202X年X月X日）：右侧正中神经腕部感觉传导潜伏期5.8ms（正常参考值＜4.5ms），感觉传导速度32m/s（正常参考值＞45m/s）；运动传导潜伏期4.2ms（正常参考值＜4.0ms），运动传导速度40m/s（正常参考值＞50m/s）；右侧尺神经、桡神经传导速度及潜伏期均在正常范围，提示“右侧正中神经腕管段中度卡压损伤”。腕部超声检查（202X年X月X日）：右侧腕管入口处正中神经横截面积15mm²（正常参考值＜10mm²），神经回声减低，边界欠清晰，屈腕时神经受压明显，腕管内未见明显占位性病变（如囊肿、肿瘤），腕骨结构正常，无骨质增生。血常规、生化检查（202X年X月X日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，血红蛋白128g/L，血小板230×10⁹/L；空腹血糖5.3mmol/L，肝肾功能、电解质均在正常范围，排除糖尿病性神经病变及代谢性疾病。腕部X线片（202X年X月X日）：腕骨排列整齐，无骨折、脱位，关节间隙正常，无骨质增生或骨质疏松表现。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：右手掌侧及拇指、食指疼痛，与正中神经卡压致神经缺血、水肿有关【诊断依据】患者主诉右手掌侧及拇指、食指刺痛，夜间加重，VAS评分6分；按压腕管处疼痛加剧，Phalen征阳性时VAS评分升至7分；因疼痛影响睡眠（每日睡眠4-5小时），精神疲惫；口服甲钴胺后疼痛无缓解，疼痛程度符合急性疼痛特点。（二）感觉异常：右手拇指、食指麻木，中指近端麻木，与正中神经卡压损伤致感觉传导障碍有关【诊断依据】患者主诉右手拇指、食指麻木3个月，1周前扩展至中指近端；专科检查示右手拇指、食指两点辨别觉8mm（正常2-5mm），感觉迟钝；肌电图提示右侧正中神经腕部感觉传导潜伏期延长、传导速度减慢，符合感觉传导障碍表现。（三）躯体活动障碍：右手握力下降、腕关节活动受限，与疼痛、正中神经损伤致肌力下降有关【诊断依据】患者右手握力值12kg（左手28kg），低于正常范围；拇指对掌肌、食指屈指肌力4级（正常5级）；腕关节背伸30°、掌屈40°，活动度较正常减小；工作中无法精准完成装配动作，穿衣、进食时需左手辅助，Barthel指数评分90分（因手部活动受限扣分）。（四）知识缺乏：缺乏腕管综合征病因、治疗及康复相关知识，与患者未接受系统健康宣教有关【诊断依据】患者发病3个月未及时就医，仅自行口服甲钴胺；就诊时询问“这个病是不是关节炎”“手术会不会留后遗症”；不清楚工作中屈腕动作与疾病的关联，未采取防护措施；对术后康复训练的时间、方法完全不了解。（五）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心手术效果及康复周期有关【诊断依据】患者因疼痛影响睡眠、工作，精神紧张，主诉“怕手一直麻下去，以后没法上班”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常＜50分），属于中度焦虑；频繁向医护人员询问“手术能不能治好”“多久能恢复正常”，对治疗预后存在担忧。（六）潜在并发症：术后出血、伤口感染、神经再损伤，与手术操作、术后护理不当有关【诊断依据】患者拟行“右侧腕管切开减压术”，手术存在切口出血风险；术后伤口若护理不当易发生感染（如敷料污染、局部红肿）；术后过早或过度活动腕部可能导致神经再损伤；患者为装配工，术后康复训练依从性可能影响并发症发生风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及手术治疗方案（右侧腕管切开减压术），制定个性化护理计划与目标，分术前、术后两个阶段实施：（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：术前3天内将患者右手疼痛VAS评分降至3分以下；术后1周内疼痛完全缓解（VAS评分≤1分）；患者睡眠时长恢复至6-8小时/日，精神状态改善。护理计划：术前遵医嘱给予镇痛药物，配合物理镇痛（冷敷、腕部制动）；术后监测疼痛变化，调整镇痛方案；评估睡眠质量，必要时给予助眠措施；观察药物不良反应（如胃肠道不适）。（二）感觉异常护理计划与目标护理目标：术前控制感觉异常范围不扩大；术后2周内右手拇指、食指麻木症状减轻，两点辨别觉缩短至6mm以内；术后1个月两点辨别觉恢复至4mm以内（接近正常）；术后3个月感觉异常完全消失。护理计划：术前每日评估感觉范围及两点辨别觉，记录变化；术后每日观察感觉恢复情况（如麻木减轻程度、针刺觉变化）；指导患者进行感觉训练（如触摸不同质地物品）；结合肌电图复查评估神经恢复效果。（三）躯体活动障碍护理计划与目标护理目标：术前维持右手现有肌力，避免肌力进一步下降；术后2周内右手握力提升至18kg以上，腕关节活动度恢复至背伸40°、掌屈50°；术后1个月握力恢复至22kg以上，肌力恢复至4+级；术后3个月握力、肌力及腕关节活动度均恢复正常。护理计划：术前指导患者进行保护性活动（避免屈腕、过度用力），开展轻度肌力训练；术后按阶段指导功能锻炼（手指屈伸→腕部活动→握力训练）；定期测量握力、评估肌力及关节活动度；结合康复师意见调整训练方案。（四）知识缺乏护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者掌握腕管综合征的病因、诱发因素；术前1天掌握手术方式、术前准备（如禁食禁水时间）及术后注意事项；术后3天内掌握伤口护理、康复训练方法；出院时能独立执行家庭康复计划。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示结合的方式进行宣教；针对患者职业特点，重点讲解工作中腕部防护措施；术前、术后分阶段考核知识掌握情况（如提问“术后多久能碰水”）；建立出院后咨询渠道（如医护联系电话）。（五）焦虑护理计划与目标护理目标：术前3天内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）；患者能主动表达担忧，接受医护人员的心理疏导；术前1天患者对手术流程、预后有清晰认知，焦虑情绪缓解；术后因症状改善，焦虑情绪持续减轻。护理计划：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧，给予针对性解答；邀请术后康复良好的患者分享经验；术前向患者详细讲解手术过程（如“手术时长约30分钟，局部麻醉，术中保持清醒”）；术后及时反馈感觉、肌力恢复情况，增强患者信心。（六）潜在并发症护理计划与目标护理目标：住院期间患者无术后出血（伤口渗血量＜5ml/24小时，无血肿形成）、伤口感染（伤口无红肿、渗液，体温＜38℃）；术后无神经再损伤（感觉、肌力无倒退）；出院时患者掌握并发症观察方法，能及时发现异常并就医。护理计划：术后6小时内每小时监测伤口渗血情况，24小时内每2小时监测1次；每日更换伤口敷料，观察伤口红肿、渗液情况；术后指导患者正确摆放患肢（抬高15-30°），避免过度活动；监测体温变化（每日4次）；告知患者并发症典型表现（如伤口剧痛、麻木加重），强调及时报告的重要性。四、护理过程与干预措施患者入院后完善术前检查，于202X年X月X日在局部麻醉下行“右侧腕管切开减压术”，手术时长35分钟，术中顺利，术后安返病房，术后14天拆线，202X年X月X日出院，总住院时间10天。护理过程按术前、术后分阶段实施干预：（一）术前护理干预急性疼痛干预：①药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（0.2g，每日2次）口服，用药前确认患者无消化道溃疡史，用药后每日询问有无腹痛、反酸等不适，患者用药期间无胃肠道反应，用药3天后VAS评分从6分降至3分；②物理镇痛：指导患者使用医用冰袋（包裹毛巾）冷敷腕管处，每次15-20分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤（防冻伤），患者反馈冷敷后疼痛可缓解1-2小时；③腕部制动：为患者佩戴腕托（夜间持续佩戴，白天工作时佩戴），限制腕关节屈腕角度（≤15°），减少神经卡压，患者夜间佩戴后觉醒次数从4-5次减少至1-2次，睡眠时长提升至6小时；④睡眠干预：因患者仍有轻度睡眠障碍，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg，睡前口服），用药2天后睡眠时长恢复至7-8小时，精神状态明显改善。感觉异常监测：每日上午10点、下午4点评估患者右手感觉情况，用记号笔标记麻木范围（未出现扩大），使用两点辨别觉测量尺（精度1mm）测量拇指、食指、中指两点辨别觉，记录为8mm、8mm、6mm，与入院时一致，未出现感觉进一步迟钝；告知患者避免接触过冷、过热物品（如热水袋、冰块），防止感觉迟钝导致烫伤或冻伤，患者住院期间未发生此类意外。躯体活动保护：①避免诱发动作：指导患者工作中（住院期间仅术前2天因单位紧急事务短暂返岗）每工作30分钟休息5分钟，做腕部伸展动作（掌心向上，缓慢拉伸腕部），避免屈腕用力；②肌力维持训练：教患者进行左手辅助下的右手肌力训练（如用左手握住右手手指，缓慢拉伸，每个动作保持5秒，每组10次，每日3组），训练时避免疼痛加剧（若VAS＞3分则暂停），术前评估肌力仍为4级，未出现下降；③日常生活协助：为患者提供带吸管的水杯、大号手柄的餐具，减少右手用力，穿衣时协助拉拽袖口，患者自理能力维持在90分，未出现进一步下降。健康教育实施：①病因与诱发因素：用解剖图向患者讲解“腕管是腕部的骨性管道，正中神经从中穿过，长期屈腕会挤压神经，导致麻木疼痛”，结合患者职业特点，说明“装配工作中频繁屈腕是主要诱因”，患者理解后表示“以后工作会多注意休息”；②手术相关知识：术前1天用手术视频片段（简化版）讲解“腕管切开减压术是切开腕管韧带，解除神经压迫，手术切口约3cm，在腕横纹处，瘢痕不明显”，告知术前禁食8小时、禁水4小时（手术当日8:00开始，故前一日22:00后禁食禁水），术前需去除首饰、美甲，患者均准确复述；③康复预期：告知患者“术后1-2周麻木会逐渐减轻，3个月左右基本恢复正常，少数人可能需要6个月”，避免患者对康复周期预期过高，患者表示“知道需要时间，会耐心配合”。焦虑情绪疏导：①情绪倾听：每日下午与患者沟通，患者倾诉“担心手术失败，以后没法工作养家”，护士回应“我理解你的担心，很多患者术前都有类似想法，但这个手术技术很成熟，我们科室去年做了50多例，大部分患者术后3个月都恢复了工作”；②案例分享：邀请同病房术后3天的患者（腕管综合征）与张某交流，该患者反馈“术后第二天麻木就减轻了，现在能慢慢活动手指”，张某听后焦虑缓解；③SAS评分监测：术前3天复查SAS评分降至48分（正常范围），患者表示“现在不那么怕手术了，相信医生”。术前准备完善：协助患者完成血常规、凝血功能、传染病筛查等术前检查（结果均正常）；术前1天备皮（腕部及前臂下1/3皮肤），指导患者清洁皮肤；术前晚督促患者洗澡，更换病号服；手术当日晨测量生命体征（体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg），护送患者至手术室。（二）术后护理干预病情监测：①生命体征：术后返回病房后，每30分钟监测血压、脉搏、呼吸1次，共4次，均正常；之后每日监测4次体温（术后3天内），体温波动在36.2-36.8℃，无发热；②伤口情况：术后6小时内每小时观察伤口渗血，渗血量约2ml，敷料干燥；24小时后每日更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液（术后3天伤口轻度红肿，无渗液，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，2天后红肿消退）；术后14天拆线，伤口愈合良好（甲级愈合），无感染；③末梢血运：术后每2小时观察右手末梢血运（甲床红润度、毛细血管充盈时间），毛细血管充盈时间均为2秒，无发凉、发绀，告知患者若出现手指苍白、麻木加剧需及时报告，患者未出现此类情况；④神经功能：术后6小时评估感觉（麻木感较术前减轻，VAS评分4分），术后1天拇指、食指麻木范围缩小，两点辨别觉7mm；术后3天VAS评分降至2分，麻木进一步减轻。疼痛管理调整：①术后镇痛：术后6小时患者诉伤口疼痛（VAS4分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次）口服，用药后1小时疼痛缓解（VAS2分）；术后3天疼痛基本消失（VAS1分），停用镇痛药物；②体位护理：指导患者保持患肢抬高15-30°（垫软枕），促进静脉回流，减少伤口肿胀（术后2天伤口轻度肿胀，抬高后3天肿胀消退）；③避免诱发疼痛：告知患者术后1周内避免屈腕、用力握拳，防止伤口牵拉疼痛，患者均能遵守。感觉与运动功能康复：①感觉训练：术后3天开始指导患者进行感觉训练，用棉签轻触右手拇指、食指（从轻到重），让患者辨别触碰位置；用不同质地物品（纱布、海绵、塑料）让患者触摸，描述触感，每日训练2次，每次10分钟，术后1周两点辨别觉降至6mm；②手指活动训练：术后1天指导患者进行手指主动屈伸训练（拇指对掌、食指与拇指捏合），每个动作保持3秒，每组15次，每日4组，训练时观察有无疼痛加剧（VAS＞3分则暂停），患者耐受良好；术后3天增加手指被动活动（护士协助拉伸手指），每次5分钟，每日2次；③腕部活动训练：术后2周伤口拆线后，指导患者进行腕部主动活动（背伸、掌屈），初始角度15°，逐渐增加至30°（术后3周）、45°（术后1个月），每日训练3组，每组10次；④握力训练：术后2周开始使用握力球进行握力训练（初始握力球硬度2级，逐渐增加至3级），每次挤压保持2秒，每组20次，每日3组，术后2周握力值升至18kg，术后1个月升至25kg（接近正常）。伤口护理：①敷料更换：术后24小时首次更换敷料，用碘伏消毒伤口周围皮肤（范围5cm），更换无菌敷料，动作轻柔，避免牵拉伤口；之后每日更换1次，直至术后7天（渗液停止后改为每2天更换1次）；②伤口保护：告知患者术后1周内伤口避免碰水，洗手时用防水敷料覆盖，患者未出现敷料浸湿情况；③拆线护理：术后14天拆线，拆线后观察伤口有无裂开（无裂开），指导患者拆线后3天内仍避免伤口用力摩擦，保持清洁。并发症预防：①出血预防：术后6小时内告知患者避免患肢用力、活动，观察伤口渗血量（若渗血量＞10ml或形成血肿需及时处理），患者术后24小时渗血量共5ml，无血肿；②感染预防：监测体温（术后3天无发热），观察伤口有无红肿、渗液（术后3天轻度红肿，无渗液，经局部用药后消退），遵医嘱术前30分钟静脉输注头孢唑林钠1g（预防感染），术后未使用抗生素；③神经再损伤预防：指导患者术后1周内避免过度屈腕、用力握拳，康复训练循序渐进，避免突然增加强度，术后未出现感觉、肌力倒退情况。出院指导与随访：①家庭康复计划：为患者制定家庭康复训练表（明确每日训练项目、次数、时间），发放图文手册，标注训练注意事项（如避免长时间屈腕工作）；②日常生活建议：建议患者调整工作姿势（使用腕托，工作桌高度调整至肘部弯曲90°），每工作30分钟休息5分钟，做腕部伸展运动；避免提重物（术后1个月内提重物＜1kg，术后3个月内＜5kg）；③随访计划：告知患者术后1周、2周、1个月、3个月、6个月来院复查（评估感觉、肌力、握力），期间若出现伤口红肿、麻木加重、疼痛加剧需及时就诊；④咨询渠道：提供科室医护联系电话，告知患者可随时咨询康复问题，患者记录电话并表示理解。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院10天期间，各项护理目标均达成：①疼痛控制：术前3天VAS评分从6分降至3分，术后3天降至1分，术后1周完全缓解；睡眠时长从4-5小时恢复至7-8小时，精神状态良好；②感觉恢复：术后1周两点辨别觉从8mm降至6mm，术后1个月降至4mm（接近正常），术后3个月随访时感觉异常完全消失；③运动功能：术后1个月握力升至25kg（正常），肌力恢复至5级，腕关节活动度恢复正常（背伸45°，掌屈60°）；④知识掌握：出院时患者能准确复述病因、康复训练方法及随访计划；⑤焦虑缓解：术前SAS评分从65分降至48分，出院时SAS评分40分（无焦虑）；⑥并发症：住院期间无术后出血、感染、神经再损伤，伤口甲级愈合；⑦患者满意度：出院时发放满意度调查问卷，患者评分95分（满分100分），对护理服务表示满意。（二）存在问题术前疼痛评估频率不足：入院初期仅每日晨间评估1次疼痛，未及时捕捉患者夜间疼痛变化（患者前2晚因疼痛频繁觉醒，未及时调整护理措施），直至术后才将疼痛评估频率调整为每日3次（晨间、午后、夜间），影响前期疼痛控制效果。康复训练指导形式单一：术后初期仅通过口头讲解+示范指导康复训练，患者对动作角度（如腕部背伸15°）掌握不精准，训练时需反复纠正，导致训练效率较低；出院时虽提供图文手册，但缺乏动态演示，患者回家后可能出现动作偏差。职业防护宣教深度不足：患者为装配工，虽告知其工作中需注意休息、使用腕托，但未结合其工作场景（如装配台高度、工具握持方式）提供个性化防护建议，出院后1周随访时患者反馈“工作时还是容易累”，说明职业防护指导不够具体。多学科协作不足：术前未邀请康复科医师参与护理计划制定