(2025年)不良事件培训考核试题(附答案)

(2025年)不良事件培训考核试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项属于医疗不良事件中的“警告事件”？A.患者住院期间发生Ⅱ度压疮B.手术患者体内遗留止血纱布（已取出）C.患者因误输血型不符血液导致死亡D.护士未按医嘱执行雾化吸入（未造成后果）2.根据2025年版《医疗机构不良事件分级管理指南》，非预期的患者死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失属于：A.Ⅰ级事件（警告事件）B.Ⅱ级事件（不良后果事件）C.Ⅲ级事件（未造成后果事件）D.Ⅳ级事件（隐患事件）3.某科室发现患者用药错误（患者出现轻度恶心，2小时后缓解），应在多长时间内通过医院不良事件信息系统完成初始报告？A.立即（30分钟内）B.2小时内C.6小时内D.24小时内4.下列哪项不属于护理不良事件的核心范畴？A.患者跌倒导致股骨颈骨折B.静脉输液外渗造成局部组织坏死C.手术中器械清点不符（最终确认未遗留）D.输血前未双人核对导致血袋标签错误（未输注）5.不良事件根本原因分析（RCA）的关键步骤不包括：A.事件经过还原B.直接原因归类C.惩罚责任个人D.系统改进建议6.某急诊科夜间收治一名意识模糊患者，护士未核对腕带即执行静脉穿刺，导致误入动脉（患者未出现严重后果）。该事件应判定为：A.Ⅰ级事件B.Ⅱ级事件C.Ⅲ级事件D.Ⅳ级事件7.根据《医疗质量安全改进目标（2025-2027）》，医疗机构不良事件报告率应达到：A.≥80件/千住院人次B.≥120件/千住院人次C.≥150件/千住院人次D.≥200件/千住院人次8.患者因“急性阑尾炎”入院，术前未完成凝血功能检查即行手术，术后出现切口渗血不止（经治疗后好转）。该事件的主要责任主体是：A.首诊医师B.手术室护士C.检验科室D.值班二线医师9.下列哪项符合“无责报告”原则的要求？A.对主动报告的低风险事件免于处罚B.所有事件均需追究直接责任人C.隐瞒不报者仅给予口头警告D.Ⅱ级以上事件必须公开通报批评10.某医院推行“不良事件双轨报告制”，其中“双轨”指的是：A.纸质报告与电子系统报告并行B.科室内部报告与院级监管部门报告C.当事人报告与旁观者报告D.事件发生时报告与72小时补充报告二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.医疗不良事件的“四不放过”原则包括：A.事件原因未查清不放过B.责任人员未处理不放过C.整改措施未落实不放过D.有关人员未受教育不放过2.属于Ⅳ级（隐患事件）的情形有：A.护士拿错药品但在给药前发现B.手术患者体位摆放不当但未造成压疮C.患者跌倒后经评估无损伤D.输血前发现血袋标签与病历不符3.不良事件报告内容应包含：A.事件发生时间、地点、涉及人员B.患者当前病情及损害程度C.已采取的补救措施D.对责任人员的处理建议4.预防用药错误的关键措施包括：A.推行“双人核对+扫码确认”给药流程B.高警示药品单独存放并标识C.护士可凭记忆执行口头医嘱（非抢救时）D.建立药品通用名与商品名对照表5.2025年新版《不良事件管理手册》新增的管理要求有：A.增加“人工智能预警”数据接口B.要求门诊不良事件报告率不低于住院部的60%C.对Ⅲ级及以上事件强制开展多学科RCAD.将患者及家属反馈纳入事件来源渠道三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.患者自行拔管导致导管脱出（未造成感染或出血）属于Ⅲ级事件。（）2.夜间值班时发现不良事件，可待次日晨交班后再报告。（）3.实习医护人员造成的不良事件，由带教老师承担主要报告责任。（）4.同一患者住院期间发生同类不良事件2次以上，需启动“根本原因分析”。（）5.为保护患者隐私，不良事件报告中可省略患者姓名等身份信息。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述医疗不良事件的四级分类标准及核心特征。2.列举5项临床科室在不良事件处置中的关键职责。3.说明“根本原因分析（RCA）”与常规事件总结的主要区别。4.结合2025年医疗质量安全管理要求，阐述“非惩罚性报告文化”对不良事件管理的意义。五、案例分析题（23分）【案例】2025年3月15日19:30，某三甲医院神经内科：78岁患者王××（诊断：脑梗死、高血压3级）遵医嘱需静脉输注“注射用阿替普酶（rt-PA）”进行溶栓治疗。责任护士张××核对医嘱时，误将“0.9mg/kg”剂量理解为“0.9g”（患者体重60kg，正确剂量应为54mg），实际配置了900mg药液（浓度超标16.7倍）。19:45，护士张××与实习护士李××双人核对时，李××发现药品标签标注“每支50mg”，提出“900mg需要18支，是否过多？”张××回应：“医嘱写的是0.9g，按医嘱执行”，未进一步核查即开始输注。19:55，患者出现牙龈出血、穿刺点渗血，值班医师立即停止输注，急查凝血功能提示PT延长至32秒（正常11-14秒），经输注新鲜冰冻血浆等处理后，21:30出血倾向缓解，未发生颅内出血等严重并发症。请根据上述案例，回答以下问题：（1）判定该事件的等级并说明依据（5分）。（2）指出事件报告的关键时间节点及报告内容要求（6分）。（3）分析导致事件发生的直接原因与系统原因（6分）。（4）提出至少4项针对性的改进措施（6分）。答案一、单项选择题1.C2.A3.D4.C5.C6.C7.B8.A9.A10.B二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.ABC4.ABD5.ACD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×四、简答题1.四级分类标准及核心特征：Ⅰ级（警告事件）：非预期的患者死亡或非疾病自然进展导致的永久性功能丧失；Ⅱ级（不良后果事件）：事件造成患者暂时性功能障碍或额外治疗；Ⅲ级（未造成后果事件）：事件未造成患者损害，但存在错误事实；Ⅳ级（隐患事件）：事件未发生错误事实，但存在潜在风险。2.临床科室关键职责：①立即采取补救措施，减轻患者损害；②24小时内完成初始报告并72小时内提交补充报告；③组织科室内部讨论，初步分析事件原因；④落实院级整改要求，修订本科室操作流程；⑤对相关人员进行针对性培训。3.RCA与常规总结的区别：常规总结侧重事件经过描述和直接责任人处理；RCA通过系统分析（如鱼骨图、5Why法），聚焦流程漏洞、制度缺陷、环境因素等根本原因，强调系统性改进而非个人追责。4.非惩罚性报告文化的意义：①消除医务人员顾虑，提高主动报告率；②促进事件数据的全面收集，为系统改进提供依据；③营造安全学习氛围，减少同类事件重复发生；④符合2025年“患者安全文化建设”核心要求，提升整体医疗质量。五、案例分析题（1）事件等级判定：Ⅱ级（不良后果事件）。依据：患者因用药错误出现牙龈出血、凝血功能异常，需额外输注血浆治疗，属于“造成患者暂时性功能障碍或额外治疗”。（2）报告时间节点及内容要求：①立即（发现事件后30分钟内）口头报告科室主任/护士长及医务部；②24小时内通过信息系统完成初始报告（内容包括：患者信息、事件经过、损害程度、已采取措施）；③72小时内提交补充报告（含科室初步分析、改进建议）；④事件处理结束后5个工作日内提交最终报告（含RCA结果、系统性整改措施）。（3）直接原因与系统原因：直接原因：护士张××未正确换算剂量单位（g与mg混淆）；双人核对时未执行“剂量计算公式复现”；对异常剂量未启动“怀疑即停”流程。系统原因：医嘱未使用“mg”国际单位标注（仅写“0.9g”）；护理培训中缺乏高警示药品剂量换算专项考核；信息系统未设置“rt-PA剂量超限预警”功能；实习护士的质疑未被有效重视（带教流程缺陷）。（4）改进措施：①信息系统升级：对溶栓药物等特殊药品设置“