2025年病史采集例题(带答案)

2025年病史采集例题(带答案)患者，女，42岁，于2025年3月15日就诊。医师：您好，今天主要是哪里不舒服？说一下具体情况吧。患者：我最近三个月老是上腹痛，刚开始偶尔疼，这一周疼得厉害，还吐了好几次，吃不下东西。医师：您说的“上腹痛”具体在哪个位置？是剑突下还是左上腹、右上腹？患者：主要是剑突下，就是胸口正中间往下那个位置，有时候会往左边肋骨下面串。医师：疼痛是什么性质的？是胀痛、刺痛、烧灼样还是绞着疼？患者：刚开始是隐隐的胀痛，最近一周变成烧灼样疼，像有团火在烧，晚上躺床上更明显，有时候疼得睡不着。医师：疼痛一般什么时候发作？和吃饭有关系吗？比如餐前、餐后，或者空腹时？患者：刚开始好像和吃饭关系不大，最近这一个月，吃完饭后1小时左右疼得明显，有时候饿的时候也疼，吃点东西能稍微缓解，但这一周疼得太频繁，吃点东西反而想吐。医师：疼痛的程度能描述吗？比如0-10分，0是不疼，10是最疼，您觉得现在大概几分？患者：平时隐痛大概3-4分，这一周加重到6-7分，尤其是呕吐前疼得最厉害，能到8分。医师：疼痛有没有向其他地方放射？比如背部、肩部？患者：有时候疼得厉害时，后背中间会酸酸的，说不上是放射，就是跟着难受。医师：这一周除了腹痛加重，呕吐的情况怎么样？每天吐几次？吐的是什么东西？患者：这一周每天吐2-3次，多的时候4次，早上起来和饭后吐得厉害。吐的先是吃的饭，后来是酸水，昨天吐了两口褐色的东西，像咖啡渣，不多，就一点点。医师：呕吐前有没有恶心？吐完腹痛能缓解吗？患者：呕吐前特别恶心，胃里翻江倒海的，吐完腹痛能轻一点，但过一会儿又开始疼。医师：有没有反酸、烧心的感觉？平时嘴里有没有发苦或者酸水？患者：有！尤其是晚上躺着的时候，经常有酸水从胃里往上涌，烧得喉咙疼，白天也偶尔有，吃了辣的或者喝冰的更明显。医师：大便情况怎么样？颜色、形状、次数有变化吗？患者：最近一个月大便比以前黑，不是特别亮的黑，有点发灰黑，成型，每天1次，以前是黄色的。这一周因为吃的少，大便量少，还是有点黑。医师：有没有头晕、乏力、心慌的情况？患者：这两天站起来的时候有点头晕，眼前发黑，蹲久了更明显，平时走路没力气，心跳比以前快，可能和吃不下东西有关吧？医师：最近三个月体重有变化吗？患者：瘦了大概6斤，从118斤降到112斤，主要是这一周吃不下，瘦得明显。医师：之前有没有去医院检查过？做过胃镜、幽门螺杆菌检测或者腹部B超吗？患者：两个月前在社区医院看过，医生说是胃炎，开了奥美拉唑和铝碳酸镁，吃了两周，刚开始管用，疼得轻了，后来又犯了。没做过胃镜，社区医院说要预约，我一直没时间。医师：除了这些药，还吃过其他胃药吗？比如中药、吗丁琳？患者：上周自己买了吗丁琳，吃了三天，没觉得管用，反而吐得更厉害了，就停了。医师：以前有没有类似的腹痛？比如每年秋冬季节发作，或者和情绪、压力有关？患者：十年前怀二胎的时候有过反酸、烧心，没这么疼，生完孩子就好了。最近三年工作压力大，经常熬夜，吃饭不规律，有时候一天只吃两顿，去年冬天开始偶尔饭后腹胀，没当回事。医师：有没有高血压、糖尿病、肝炎、胆结石这些病史？患者：血压、血糖都正常，去年单位体检做过腹部B超，说有胆囊壁毛糙，医生说可能有点胆囊炎，没吃药。医师：做过手术吗？比如胃肠、肝胆的手术？患者：2018年做过剖宫产，其他没动过刀。医师：对什么药物过敏吗？比如青霉素、头孢？患者：没有过敏史，平时感冒吃阿莫西林没问题。医师：平时饮食有什么习惯？喜欢吃辣、烫、冰的食物吗？喝酒吗？患者：我湖南人，爱吃辣，顿顿不离辣椒，冰奶茶、冰西瓜也经常吃，尤其是夏天。不喝酒，但每天喝2-3杯咖啡，工作时提神用。医师：抽烟吗？患者：不抽，家里人也没有抽烟的。医师：月经情况怎么样？末次月经什么时候？患者：月经规律，30天一次，末次月经是3月1日，量和以前一样，没有异常出血。医师：家里人有没有得胃癌、胃溃疡或者其他胃肠病的？患者：我爸5年前因胃癌去世，当时发现的时候已经是晚期了。我妈有胃溃疡，吃奥美拉唑能控制。医师：最近情绪怎么样？工作、家庭压力大吗？患者：去年年底换了部门，现在负责项目考核，压力特别大，经常失眠，躺床上翻来覆去睡不着，得靠褪黑素才能睡。医师：有没有发热、咳嗽、胸痛这些其他症状？患者：没有发热，偶尔咳嗽是因为反酸烧喉咙，咳两声就好了，胸痛就是上腹痛，不是胸口中间压榨样的疼。答案（规范病史采集内容）主诉：反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周。现病史：患者3月前无明显诱因出现剑突下隐痛，呈胀痛，偶发，未予重视。近1月疼痛频率增加，餐后1小时明显，空腹时亦发作，进食后稍缓解；近1周疼痛性质转为烧灼样，程度加重（6-7分，呕吐前达8分），夜间平卧时明显，伴后背酸沉感。1周来出现呕吐，2-3次/日（最多4次），以餐后及晨起为著，呕吐物初为胃内容物，后为酸水，1日前呕吐物中见少量褐色咖啡渣样物质；呕吐前伴明显恶心，吐后腹痛暂缓解。病程中伴反酸、烧心（夜间平卧及进食辛辣/冷饮后加重），近1月大便灰黑色（成型，1次/日），近1周因进食减少量少，仍呈灰黑；近2日出现体位性头晕、乏力、心悸；3月来体重下降6斤（118斤→112斤），以近1周明显。2月前社区医院诊断“胃炎”，予奥美拉唑、铝碳酸镁口服2周，初期有效，后症状反复；1周前自行服用吗丁琳3天，无缓解。否认发热、咳嗽、胸痛，无呕血、大量黑便。既往史：10年前妊娠期反酸、烧心（产后缓解）；2018年剖宫产史；否认高血压、糖尿病；2024年体检提示胆囊壁毛糙（未治疗）；否认药物过敏史。个人史：湖南籍，长期嗜食辛辣、冷饮，每日饮咖啡2-3杯；无烟酒史；从事行政工作，近1年