2025年病史采集模板例题(带答案)

2025年病史采集模板例题(带答案)患者，女，42岁，因“反复上腹痛3月，加重伴反酸1周”就诊。一、主诉反复上腹痛3月，加重伴反酸1周。二、现病史1.起病情况：患者3月前无明显诱因出现上腹痛，初始为间断性隐痛，程度较轻（VAS评分2-3分），每次持续约10-20分钟，未予重视。近1周疼痛加重，转为持续性钝痛（VAS评分5-6分），餐后1小时左右明显，夜间偶有痛醒（约凌晨2-3点），伴反酸、胸骨后烧灼感，口服“铝碳酸镁”可暂时缓解，但2-3小时后症状复现。2.诱因与缓解因素：起病前无明确饮食不当（如暴饮暴食、饮酒、生冷辛辣食物）或情绪波动；近期因工作加班频繁，睡眠缩短至5-6小时/日，疼痛与情绪紧张（如开会讨论）相关，放松后可稍减轻。3.疼痛特征：疼痛位于剑突下，范围约手掌大小，无向背部、肩颈部放射；与体位无关（平卧、坐位无差异）；无饥饿痛，但空腹时反酸更明显。4.伴随症状：近1周反酸时偶有“烧心”感，无吞咽困难、胸骨后异物感；无恶心、呕吐（仅1次因疼痛剧烈伴干呕）；无腹胀、腹泻，大便1次/日，成形，颜色黄褐（近1月未发现黑便或血便）；无发热、黄疸；近3月体重下降约2kg（从58kg降至56kg），自述因疼痛影响食欲，每餐食量减少约1/3。5.诊疗经过：2月前曾于社区医院就诊，查血常规（Hb125g/L，WBC6.8×10⁹/L）、腹部B超（肝、胆、胰、脾未见明显异常），诊断“胃炎”，予奥美拉唑20mgqd口服2周，症状稍缓解但未完全消失，停药后1周疼痛复发。1周前自行加用“雷贝拉唑10mgbid”，反酸减轻但腹痛仍持续。6.一般情况：近期睡眠质量差（入睡困难，易醒），每日需服用“艾司唑仑1mg”助眠（已用1周）；小便正常，无多饮多尿；精神状态焦虑，担心“胃癌”可能。三、既往史1.慢性疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；10年前因“胆结石”行胆囊切除术（腹腔镜），术后恢复良好，无长期腹痛史；否认肝炎、结核等传染病史。2.手术外伤史：除胆囊切除外，无其他手术、外伤史。3.过敏史：否认药物（青霉素、头孢等）及食物过敏史。4.预防接种史：近5年未接种特殊疫苗，乙肝疫苗接种史不详。四、个人史1.生活习惯：长期从事文案工作，久坐，每日活动时间＜30分钟；饮食不规律（常错过午餐），喜食咖啡（2-3杯/日）、甜食（蛋糕、奶茶每周3-4次），偶饮酒（啤酒1-2瓶/月）；无吸烟史。2.职业环境：办公室工作，无化学物质、放射性物质接触史。3.月经婚育史：月经周期28-30天，经期5天，末次月经2024年11月15日（正常），经量中等，无痛经；26岁结婚，G2P1（顺产1子，人工流产1次），配偶体健，儿子15岁，无特殊疾病。4.心理社会因素：近半年工作压力大（部门重组，工作量增加30%），家庭关系和睦，无重大精神创伤史；近3月因腹痛反复出现焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）。五、家族史父亲68岁，患“2型糖尿病”10年；母亲65岁，体健；弟弟38岁，体健；否认胃癌、结直肠癌、消化性溃疡等家族聚集性疾病史；否认遗传性疾病（如多囊肾、血友病）史。六、系统回顾-呼吸系统：无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血史。-循环系统：无胸闷、心悸、气促，无高血压史，脉搏整齐（72次/分）。-泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，尿色清，夜尿0-1次。-血液系统：无皮肤瘀斑、鼻出血，牙龈无出血。-内分泌系统：无多饮多尿、怕热多汗，甲状腺无肿大。-神经精神系统：无头痛、头晕，无肢体麻木，近期焦虑（如上所述）。七、重点追问与鉴别1.报警症状补充：近3月无呕血、黑便（需确认是否严格观察大便颜色，患者表示“每天看，没有发黑”）；无吞咽困难（“吃饭顺畅，就是饭后胃里不舒服”）；体重下降2kg是否与食欲减少直接相关（患者确认无刻意节食）。2.药物使用细节：奥美拉唑服用期间是否规律（“每天早上吃，没漏过”）；雷贝拉唑加量后反酸缓解但腹痛未缓解，是否与用药时间（“早餐前、晚餐前各1次”）或剂量不足有关。3.胆囊切除术后影响：询问术后是否有类似腹痛（“术后前2年偶尔吃油腻后腹胀，近5年没再犯过”），本次疼痛与油腻饮食无明确关联（“上周吃了红烧肉，第二天也没加重”）。4.心理因素关联：焦虑是否早于腹痛出现（“腹痛刚开始不严重，没太在意；后来反复不好，才开始担心，可能越担心越疼”），是否有躯体化症状可能（需结合后续心理评估）。八、初步诊断方向结合病史，优先考虑：1.胃食管反流病（GERD）：典型反酸、烧心，抑酸治疗部分有效，但腹痛持续需排除其他病因。2.消化性溃疡（胃溃疡可能）：餐后痛、夜间痛，体重下降，需胃镜明确。3.功能性消化不良（FD）：症状与饮食、情绪相关，需排除器质性疾病后诊断。九、需补充检查建议1.胃镜+幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验/组织学检查）：明确胃黏膜病变，排除溃疡、肿瘤。2.24小时食管pH-阻抗监测：评估反流与症状的相关性（尤其反酸不典型时）。3.血常规+粪便隐血试验：排查隐性出血（虽无黑便，但体重下降需警惕）。4.心理评估（如PHQ-9、GAD-7）：量化焦虑程度，评估心身因素影响。5.腹部CT（必要时）：排除胰腺、胆道等腹腔脏器病变（B超未发现但症状持续）。十、病史采集关键点总结1.症状的时间演变与严重程度量化（VAS评分、体重变化）。2.与饮食、体位、用药的相关性（明确抑酸剂效果及局限性）。3.报警症状的全面排查（体重下降、黑便、吞咽困难）。4.既往手术史（胆囊切除）与当前症状的关