2025年乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集模拟试题附答案

2025年乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集模拟试题附答案患者，男，50岁，农民，主因“反复上腹痛3个月，加重伴呕吐1天”就诊。作为接诊的乡村全科助理医师，请围绕此主诉展开病史采集。一、现病史1.诱因与起病情况：发病前3个月内是否有明确诱因？如进食生冷、油腻、辛辣食物（如腌制菜、剩饭菜）、饮酒（具体种类及量，如白酒每日2两）、劳累（农忙时连续劳作）、情绪波动（如家庭矛盾）或受凉？腹痛首次发作的具体时间（晨起、餐后、夜间）？起病缓急（逐渐出现还是突然发生）？2.腹痛特点：-部位：是否固定于上腹部？能否用手指准确点出（剑突下、偏左/右）？有无向背部、肩部放射？-性质：隐痛、胀痛、烧灼样痛、绞痛还是刀割样痛？是否呈周期性（如春秋季发作）或节律性（空腹痛、餐后痛）？-持续时间与缓解方式：每次发作持续多久（数分钟至数小时）？如何缓解（休息、热敷、进食、服用胃药如奥美拉唑）？本次加重后腹痛是否持续不缓解？-加重因素：是否与进食（如粗糙食物、红薯）、体位改变（弯腰、平躺）或活动（搬运重物）相关？3.呕吐相关情况：-呕吐发生时间：腹痛加重后多久出现呕吐？晨起、餐后还是夜间？-呕吐物性质：为胃内容物（食物残渣）、酸水、苦水（胆汁）还是咖啡样物质（提示上消化道出血）？有无发酵味（提示胃潴留）？-呕吐量：每次呕吐约多少毫升（如100-500ml）？是否呈喷射状？-呕吐与腹痛的关系：呕吐后腹痛是否缓解？4.伴随症状：-消化道症状：是否有反酸、烧心（胃食管反流可能）？嗳气（胃炎）？食欲是否下降（近3月体重有无变化，如减轻3kg）？是否排黑便（如柏油样便，提示上消化道出血）或腹泻（每日次数、性状，如稀便含未消化食物）？-全身症状：是否发热（体温最高多少，37.8℃或38.5℃）？有无寒战（肝胆感染可能）？有无头晕、乏力（贫血或脱水）？-其他：是否有皮肤、巩膜黄染（肝胆疾病）？有无腰背部痛（胰腺炎或胰腺肿瘤）？5.诊疗经过：发病以来是否在村卫生室或乡镇医院就诊过？做过哪些检查（如血常规、便潜血、腹部B超）？结果如何（如便潜血阳性）？用过哪些药物（如铝碳酸镁、中药偏方）？疗效如何（腹痛缓解程度、呕吐是否停止）？6.一般情况：发病以来睡眠是否受影响（夜间因腹痛醒几次）？小便量是否减少（脱水可能）？近3个月体力是否下降（能否完成日常农活）？二、既往史1.有无消化系统疾病史：如慢性胃炎、消化性溃疡（是否做过胃镜，结果提示“十二指肠球部溃疡”）、胆囊炎（既往有无右上腹绞痛伴发热）、肝炎（乙肝病史）？2.有无手术史：如胃大部切除术、胆囊切除术？3.有无其他系统疾病：如糖尿病（影响胃肠动力）、高血压（长期服用非甾体抗炎药如阿司匹林）？4.有无药物过敏史：如青霉素过敏？三、个人史1.饮食与生活习惯：是否长期饮食不规律（农忙时饥一顿饱一顿）？是否偏好腌制食品（如泡菜、腌肉）、辛辣食物（辣椒）、生冷食物（生鱼片、冰啤酒）？是否吸烟（每日10支，20年）、饮酒（白酒每日2两，30年）？2.职业与环境：是否长期接触农药（如有机磷，可能损伤胃肠黏膜）？是否经常受凉（田间劳作淋雨）？3.精神心理：近期是否有焦虑、压力（如子女教育、债务）？四、家族史1.父母或兄弟姐妹中有无消化系统疾病史（如胃癌、消化性溃疡）？2.家族中有无遗传性疾病（如遗传性非息肉病性结直肠癌）？五、需要鉴别的关键问题1.腹痛是否向腰背部放射且取前倾位缓解（警惕胰腺炎）？2.呕吐物是否含隔夜宿食（胃潴留，提示幽门梗阻）？3.近期是否有呕血（如暗红色血液，提示上消化道大出血）？4.是否有右下腹转移痛（阑尾炎）或右肩放射痛（胆囊炎）？5.有无进食不洁食物史（如路边摊凉菜，急性胃肠炎可能）？答案要点总结通过以上问诊，需明确腹痛的诱因、特点（部位、性质、节律）、伴随症状（呕吐物性质、黑便）、诊疗经过及基础疾病，重点鉴别消化性溃疡（节律性腹痛、便潜血阳性）、胃癌（体重下降、呕吐宿食