中医内科学临床诊断案例分享

中医内科学临床诊断案例分享中医内科学以中医理论为指导，研究内科疾病的病因病机、辨证论治规律，是中医临床的核心学科之一。辨证论治作为中医诊疗的精髓，强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，通过对患者症状、体征的综合分析，把握疾病本质，制定个体化治疗方案。本文结合三则临床案例，分享中医内科学临床诊断与治疗的思路，以期为临床医师提供参考。案例一：反复咳嗽三月余（肺阴亏虚证）病史采集患者，女，45岁，主诉“反复咳嗽三月余，加重一周”就诊。三月前因外感后咳嗽迁延不愈，自行服用止咳糖浆效果不佳。一周前因劳累后咳嗽加重，痰少而黏，不易咳出，伴咽干口燥，午后潮热，手足心热，夜间盗汗，纳食一般，大便偏干，小便调。既往体健，无慢性呼吸系统疾病史。四诊信息望诊：形体偏瘦，面色潮红，舌质红，少苔，舌面干。闻诊：咳嗽声低，气息稍促，无明显异味。问诊：咳嗽以夜间及晨起明显，痰黏难咯，咽干痒，饮水后稍缓，潮热盗汗，大便2日一行，质干。切诊：脉细数，右寸脉弱。辨证分析外感失治，邪恋伤阴，肺阴不足，虚火内生，灼津为痰，肺失润降则咳嗽痰黏；阴虚火旺则潮热盗汗、手足心热；肺阴亏虚，津液不能濡养咽喉则咽干口燥；肺与大肠相表里，肺阴不足则大肠失润而便干；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。证属咳嗽（肺阴亏虚证），病位在肺，病性属虚，以肺阴不足、虚火灼肺为核心病机。诊断中医诊断：咳嗽（肺阴亏虚证）西医诊断：慢性支气管炎（非感染期）治疗方案治以滋阴润肺，止咳化痰。方选沙参麦冬汤加减：北沙参15g，麦冬12g，玉竹12g，天花粉12g，桑叶9g，川贝母9g（研末冲服），杏仁9g，炙枇杷叶9g，百合12g，生地黄12g，火麻仁9g（润肠通便）。煎服法：上方加水500ml，浸泡30分钟，武火煮沸后改文火煎30分钟，取汁200ml，再煎一次取汁200ml，混合后分早晚两次温服，每日一剂。调护：嘱患者避免劳累，忌食辛辣、温燥之品，可常食梨、百合粥润肺生津。疗效观察服药7剂后复诊：咳嗽明显减轻，痰量减少且易咳出，咽干口燥缓解，潮热盗汗消失，大便每日一行，质软。舌淡红，苔薄白，脉细。守方去火麻仁、生地黄，加太子参12g益气养阴，继服7剂以巩固疗效。随访一月，咳嗽未再复发，诸症平稳。案例二：胃脘隐痛半年（脾胃虚寒证）病史采集患者，男，52岁，主诉“胃脘隐痛半年，加重伴畏寒一周”就诊。半年来胃脘部隐隐作痛，喜温喜按，进食生冷后加重，伴食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，每日2-3次。一周前因贪食冷饮后胃痛加重，畏寒明显，得温痛减，四肢不温。既往有慢性胃炎病史3年，未规律治疗。四诊信息望诊：面色萎黄，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白滑。闻诊：语声低微，无明显口气。问诊：胃脘隐痛，空腹时明显，进食后稍缓，畏寒肢冷，纳差，食后腹胀，便溏，小便清长。切诊：脉沉细无力，胃脘部按之柔软，无明显拒按。辨证分析素体脾胃虚弱，复因饮食生冷，损伤中阳，脾胃虚寒，失于温养则胃脘隐痛、喜温喜按；脾阳不足，不能温煦四肢则畏寒肢冷；脾虚失运则纳差、腹胀、便溏；舌淡胖有齿痕、苔白滑、脉沉细无力均为脾胃虚寒之征。证属胃脘痛（脾胃虚寒证），病位在脾胃，病性属虚属寒，病机为中阳不足，寒凝气滞，胃失和降。诊断中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒证）西医诊断：慢性胃炎（脾胃虚寒型）治疗方案治以温中健脾，和胃止痛。方选黄芪建中汤合香砂六君子汤加减：炙黄芪15g，桂枝9g，白芍18g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，党参12g，炒白术12g，茯苓12g，法半夏9g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），干姜6g。煎服法：上方加水600ml，浸泡30分钟，武火煮沸后改文火煎40分钟，取汁250ml，再煎一次取汁250ml，混合后分早晚两次温服，每日一剂。服药后可饮少量热粥以助药力。调护：嘱患者规律饮食，忌食生冷、油腻，注意腹部保暖，可常服生姜红枣茶温胃散寒。疗效观察服药5剂后复诊：胃脘痛减轻，畏寒缓解，纳食增加，大便溏薄减为每日1次。舌淡红，苔薄白，脉沉细。守方去干姜，加炒山药15g健脾止泻，继服7剂。二诊后胃痛基本消失，纳可，便调，四肢转温。改为香砂六君子丸（成药）巩固治疗一月，随访三月未复发。案例三：头晕目眩伴恶心一周（痰湿中阻证）病史采集患者，女，38岁，主诉“头晕目眩伴恶心一周”就诊。一周前因工作劳累、饮食不节（嗜食肥甘厚味）后出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，胸闷脘痞，食欲不振，口中黏腻，大便不爽，小便调。既往无高血压、颈椎病病史，体型偏胖。四诊信息望诊：形体肥胖，面色淡黄而垢，舌质淡红，苔白腻，舌体胖。闻诊：口气稍重，语声如常。问诊：头晕如坐舟车，闭目稍缓，恶心未吐，胸闷腹胀，食后加重，口黏不渴，大便黏滞不爽，日行一次。切诊：脉濡滑，双侧太阳穴处按之稍胀。辨证分析饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不升，浊阴不降则头晕目眩；痰湿困脾，气机不畅则胸闷脘痞、纳呆；痰湿上泛则恶心、口黏；苔白腻、脉濡滑均为痰湿之象。证属眩晕（痰湿中阻证），病位在脾胃，病性属实，病机为痰湿内阻，清阳被遏。诊断中医诊断：眩晕（痰湿中阻证）西医诊断：眩晕综合征（痰湿型）治疗方案治以化痰祛湿，健脾和胃。方选半夏白术天麻汤加减：法半夏9g，炒白术12g，天麻9g，茯苓12g，陈皮9g，泽泻12g，炒苍术9g，厚朴9g，生姜3片，大枣3枚，蔓荆子9g（清利头目）。煎服法：上方加水500ml，浸泡30分钟，武火煮沸后改文火煎35分钟，取汁200ml，再煎一次取汁200ml，混合后分早晚两次温服，每日一剂。调护：嘱患者清淡饮食，减少肥甘厚味摄入，适当运动（如散步、瑜伽）以助脾运，避免久坐、熬夜。疗效观察服药3剂后复诊：头晕明显减轻，恶心消失，胸闷脘痞缓解，纳食增加，大便通畅。舌淡红，苔薄腻，脉濡。守方去厚朴、苍术，加太子参12g益气健脾，继服4剂。三诊时头晕已除，诸症悉平，苔薄白，脉细。嘱其调整饮食结构，坚持运动，随访二月未再发作。总结与思考上述三则案例涵盖肺系、脾胃系、脑系常见病症，体现了中医内科学“辨证论治”的核心思想：1.辨证要点：通过四诊合参，把握疾病的病因、病位、病性。如咳嗽案中，从“痰少黏、咽干、潮热、舌红少苔”辨为肺阴亏虚；胃脘痛案从“隐痛、喜温、舌淡胖齿痕”辨为脾胃虚寒；眩晕案从“头晕、胸闷、苔腻脉滑”辨为痰湿中阻。2.治疗思路：根据证型确立治法，选方用药紧扣病机。肺阴亏虚者滋阴润肺，选沙参麦冬汤；脾胃虚寒者温中健脾，用黄芪建中汤合香砂六君子汤；痰湿中阻者化痰祛湿，取半夏白术天麻汤。同时注重随证加减，如咳嗽案加火麻仁润肠，胃脘痛案加山药止泻，眩晕案加蔓荆子清头目，体现个体化治疗。3.临床启示：①重视病因调护，如咳嗽忌温燥、胃脘痛忌生冷、眩晕忌肥甘，从源头上减少致病因素；②关