青大外科护理学教案18胃十二指肠病人的护理

青岛大学教案（理论教学用）第次课学时：4授课对象章节胃十二指肠疾病病人的护理教学目的和要求1．熟悉胃十二指肠疾病溃疡外科治疗的适应症2．掌握胃十二指肠疾病溃疡并发症临床表现，诊断，治疗原则、护理3．掌握胃十二指肠疾病溃疡外科治疗的方式、术后并发症及护理4．了解胃癌临床表现，诊断，治疗原则讲授主要内容1．胃十二指肠疾病溃疡外科治疗的适应症2．胃十二指肠疾病溃疡并发症临床表现，诊断，治疗原则3．胃十二指肠疾病溃疡外科治疗的方式、术后并发症4．胃癌临床表现，诊断，治疗原则重点难点胃十二指肠疾病溃疡外科治疗的方式、术后并发症要求掌握知识点和分析方法胃十二指肠疾病溃疡并发症临床表现，诊断，治疗原则胃十二指肠疾病溃疡外科治疗的方式、术后并发症教授思路，采用的教学方法和辅助手段，板书设计，重点如何突出，难点如何解决，师生互动等1.胃的解剖生理（30分钟讲授）2．胃十二指肠疾病溃疡外科治疗（120分钟讲授）3．胃癌（50分钟讲授）作业布置病例讨论主要参考资料1．《外科学》第六版吴在德主编2．《外科护理学》第四版曹伟新主编备注青岛大学讲稿讲授内容备注（一）胃的位置和分区（二）胃壁的结构（三）胃的韧带（四）胃的血管（五）胃的淋巴引流（六）胃的神经胃的生理近端胃（U+M）接纳、储存、分泌胃酸远端胃（胃窦）分泌碱性胃液，磨碎（ф<2mm)、搅拌、初步消化，胃排空混合食物4-6h胃运动的神经调节：副交感和交感壁细胞—HCl，主细胞—胃蛋白酶原自然分泌（非消化间期分泌）基础胃液刺激性分泌—头相、胃相、肠相头相视觉刺激—迷走N—壁、主、粘液、G细胞；胃相食物化学成份对胃粘膜的化学刺激造成胃壁内胆碱反射（胃泌素介导），迷走—迷走长反射肠相小肠膨胀、化学物质刺激胃十二指肠溃疡的外科治疗消化性溃疡发病机制1.病理性胃酸分泌过多2.幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP)引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍3.胃粘膜屏障损害粘液—碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流4.非甾体类抗炎药、情绪精神等因素临床表现胃溃疡腹痛的节律性不如十二指肠溃疡明显，多于餐后1/2—1小时开始疼痛。进餐后疼痛不缓解，甚至加重。压痛点位于剑突与脐间的正中线或偏左。十二指肠溃疡表现为餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛，进食可缓解。疼痛具有周期性发作的特点，好发于秋冬季。压痛点位于脐部偏右方。辅助检查1.X线钡餐检查2.胃镜检查3.胃酸测定诊断要点临床表现钡餐X线和内镜检查可确诊外科治疗胃十二指肠溃疡理论基础1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4．切除了溃疡好发部位及溃疡手术适应证溃疡并发症难治性溃疡巨大性溃疡复合溃疡胰源性溃疡应激性溃疡手术方式一、胃大部切除术切除胃窦，消除胃泌素切除大部分胃体，减少壁、主细胞，阻断胃相及头相靶器官切除溃疡好发部位切除溃疡本身二、胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV)又称全腹腔迷走神经切断术。其缺点是术后可引起腹腔器官功能紊乱。选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV)又称全胃迷走神经切断术。可避免引起其他内脏功能的紊乱，但可引起胃蠕动功能的减退高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomyHSV)又称胃近端迷走神经切断术。该手术保留了幽门括约肌的功能，不会引起胃潴留，减少了胆汁返流和倾倒综合征的发生。术后并发症(一)胃大部切除术后并发症1.术后胃出血引流出大量的鲜血多采用非手术疗法：禁食、止血药、输血。量大，手术止血2.十二指肠残端破裂多发生于术后3—6天，是BillrothⅡ式手术严重的并发症。原因症状处理3.胃肠吻合口破裂或瘘吻合口处张力过大症状4.术后呕吐（1）残胃蠕动无力（2）术后梗阻：输入袢梗阻；吻合口梗阻；输出袢梗阻5.术后梗阻：输入袢梗阻:多见于BillrothⅡ式手术后分两类:急性完全性输入段梗阻上腹部突发剧痛、频繁呕吐、量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解。慢性不完全性梗阻上腹部突然胀痛或绞痛.并喷射状呕吐大量含胆汁的液体吻合口梗阻:上腹部饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁输出袢梗阻:多因粘连、水肿、坏死和压迫所致。上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁6.倾倒综合症早期：倾倒综合症BillrothⅡ式手术和胃迷走神经切断术多见.表现为胃肠道和心血管两大系统症状晚期：低血糖综合症高渗事物快速进入小肠,致胰岛素大量释放,继发低血糖.7．碱性返流性胃炎8．吻合溃疡9．营养性并发症：贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病10．残胃癌迷走神经切除术后并发症吞咽困难：多见于迷走神经干切断术后胃潴留：高选择性迷走神经切断术后较少见胃小弯缺血坏死：见于高选择性迷走神经切断术后腹泻：迷走神经切断术后肠道功能紊乱、功能失常所致胃癌概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤死亡率的50％。世界总趋势是发病有所下降，但我国不明显，尤其近端胃癌的发病率增高。发病与饮食习惯、胃良性疾病以及亚硝基化合物、幽门螺杆菌感染有关。淋巴转移发生早，手术时约有50％以上的病人已有淋巴转移。胃上区淋巴转移率明显高于远端。治疗原则以手术为主，早期胃癌通过规范的手术可以达到彻底治愈；晚期病人则应选择以内科治疗为主的综合治疗。胃癌病人的手术治愈率低，即使根治性手术且无淋巴结转移，50％的病人可能在5年内死于本病。因此，需接受术后辅助治疗。术后放疗：淋巴结广泛转移的低分化肿瘤。化疗：胃癌对化疗中度敏感，主要用于晚期、复发和转移的病人。病因1、胃良性慢性疾病：溃疡、息肉、萎缩性胃炎、术后残胃，胃粘膜上皮异型性增生2、胃幽门螺杆菌3、环境、饮食因素4、遗传病理大体类型：早期：限于黏膜和黏膜下层，不论大小或有无淋巴转移进展期：超过黏膜下层侵及肌层（中期）超过浆膜外或浸润邻近脏器（晚期）组织类型胃癌的浸润和转移直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜种植转移临床表现（一）症状1、上腹部不适、隐痛2、恶心、呕吐哽咽感3、呕血和黑便（二）体征消瘦、深压痛、转移病灶症状辅助检查1.X线钡餐检查2.纤维胃镜检查3.粪便隐血试验4.胃液游离酸测定诊断1.病史2.临床表现3.体征4.X线钡餐检查和纤维胃镜检查结果手术治疗1、胃部分切除术2、胃近端大部切除术、胃远端大部切除或全胃切除术3、胃癌扩大根治术（联合脏器切除术）4、胃癌的微创手术手术适应症1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.肿瘤已侵犯周围脏器，可联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不宜手术。其它治疗全身疗法：辅助化疗、生物疗法（生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗）、中医药治疗等。局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。术前准备1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。3.术前全身使用抗生素，一般术前2小时开始。4.备血、备皮。5.插胃管。术后处理1.取半坐位。2.持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20--30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，