青大外科护理学课件04麻醉病人的护理

第四章麻醉病人的护理本章提纲麻醉前的准备全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉麻醉期间和麻醉恢复的检测和管理麻醉（anesthesia）指用药物或其他的方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的。“麻”、“醉”历史古代的麻醉止痛19世纪的麻醉发展现代麻醉医学的发展放血酒精麻醉华佗麻沸散罂粟大麻WilliamT.G.Morton(1819——1868)1846年在美国麻省总医院演示乙醚麻醉，宣告无痛手术时代来临

麻醉学的工作范畴临床麻醉学重症监测治疗学急救与复苏学疼痛治疗学麻醉治疗学现代麻醉的四要素麻醉镇静镇痛肌松反射抑制麻醉方法及分类：

1全身麻醉吸入全麻

静脉全麻表面麻醉

2局部麻醉局部浸润麻醉锁骨上径路区域阻滞臂丛阻滞肌间沟径路神经阻滞腋径路颈丛阻滞

3椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞4复合麻醉5基础麻醉

麻醉前准备病情评估麻醉前准备事项麻醉前用药麻醉前准备ASA病情分级和围手术期死亡率分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82~4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80~4.30Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时濒死病人9.40~50.7麻醉前准备事项纠正和改善病理生理状态心理方面的准备胃肠道的准备麻醉设备、用具及药品的准备纠正和改善病理生理状态改善营养不良：血红蛋白≥80g／L，白蛋白≥30g／L，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善心功能控制血压收缩压低于180mmHg，舒张压低于100mmHg避免应用中枢性降压药和酶抑制药戒烟2周控制感染糖尿病患者血糖不高于8.3mmol

／L尿糖低于（＋＋）尿酮体阴性心理方面的准备关心鼓励耐心解答药物配合治疗心理专家麻醉深度的临床判断

刺激强度与麻醉深度意识与疼痛刺激麻醉镇静镇痛胃肠道的准备排空胃成人术前禁食8~12小时，禁饮4小时小儿禁食（奶）4~8小时，禁水2~3小时麻醉设备、用具及药品的准备麻醉监测麻醉前用药作用：减轻紧张焦虑提高痛阈抑制呼吸道分泌物消除不良反应全麻病人以镇静和抗胆碱药物为主，术前30~60分钟肌肉注射。气管内插管术

Tracheaencheiresis是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。全麻手术时病人需要通过气管内插管吸入麻醉气体和氧气，进行呼吸管理；心肺脑复苏和其他危重病人抢救时也需要气管内插管进行呼吸管理。气管内插管术物品准备喉镜气管内插管术物品准备气管导管经口腔明视插管术的操作方法解释说明体位标准头位病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气管置于一条轴线上。修正头位在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，使喉头暴露。经口腔明视插管术的步骤：病人头后仰双手向前、向上托起下颌右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进显露悬雍垂，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者左手持喉镜顺舌面插入。经口腔明视插管术的步骤：左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。经口腔明视插管术的步骤：安置牙垫，退出喉镜，气囊充气连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。导管外端和牙垫一并固定。气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。注意事项1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5、插入长度：鼻尖至耳垂+4-5cm（小儿2-3cm）。6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时，每次不应超过15秒。8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管切开。10、气囊内的气体量一般为3-5ml。气管内插管术禁忌症主动脉瘤压迫气管者喉头水肿、炎症、喉头粘膜下血肿颈椎骨折、脱位者。咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物者气管插管（经口）全麻患者的护理麻醉后恢复室（recoveryroom）又称麻醉后监测治疗室（post-anesthesiacareunit,PACU），是对手术麻醉后病人进行集中严密观察和监测，继续治疗直至病人的生命体征恢复稳定的场所，全麻患者的护理术前1缓解焦虑和恐惧2告知有关麻醉的配合全麻患者的护理术后1生命体征的监测（1）呼吸系统A呼吸节律、次数、胸腹部呼吸活动B肺部听诊C检测血氧饱和度、脉搏D血气分析

2循环系统A心电图B脉搏心率变化C血压中心静脉压肺动脉压D末梢循环功能E观察每小时尿量3中枢系统睁眼抬头握手有力瞳孔对光反应角膜反射湿润并发症的观察、预防和护理恶心、呕吐窒息预防1完善术前准备

2术后体位3清理口腔麻醉药过敏麻醉意外并发症的观察、预防和护理上呼吸道的梗阻原因：（1）机械性梗阻舌后坠、口腔分泌物或异物（2）喉头水肿表现：呼吸困难、鼾声鼻翼扇动、三凹征护理：（1）密切观察

并发症的观察、预防和护理（2）体位放置口咽通气道（3）清除分泌物和异物（4）喉头水肿并发症的观察、预防和护理下呼吸道梗阻原因：气管导管扭折导管斜面贴于气管壁误吸表现：肺部啰音缺氧护理：（1）清除分泌物（2）密切观察（3）体位并发症的观察、预防和护理低氧血症：吸入空气时，SpO2＜90%，PaO2

＜60mmHg或者吸入氧气时PaO2

＜90mmHg原因：麻醉机故障，供氧不足；导管；呼吸道梗阻；护理：（1）密切观察（2）检测血气分析（3）供氧和通气护理（4）对症处理并发症的观察、预防和护理低血压：收缩压超过基础值的30%或绝对值＜80mmHg原因：麻醉过深，迷走抑制，术中失血护理：（1）加强观察（2）调整麻醉深度，补充血容量（3）用药护理并发症的观察、预防和护理高血压：全身麻醉的最常见并发症收缩压超过基础值的30%或舒张压绝对值＞100mmHg原因：（1）原发病（2）刺激（3）麻醉或镇痛药过浅（4）药物护理：（1）完善术前准备（2）密切观察血压情况（3）用药护理并发症的观察、预防和护理防止意外伤害缓解疼痛病人自控镇痛（PCA）气管内插管的拔管条件意识及肌力的恢复自主呼吸状态的良好吞咽呛咳反射恢复鼻腔、口腔及气管内无分泌物送病人返回普通病房的指征神经系统：意识恢复，肌力恢复，病人可根据指令睁眼、张口和握手呼吸系统已拔除气管插管，通气量足够，呼吸频率节律正常，无梗阻，肺部听诊无异常，根据指令深呼吸，咳嗽循环系统其他椎管内麻醉指将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。分类：蛛网膜下腔阻滞(SubarachnoidBlock,SAB)硬膜外阻滞(EpiduralBlock,EB)联合阻滞解剖Anatomy脊柱和椎管：脊椎、椎体、椎弓、椎孔、椎管。四个生理弯曲：颈C3、胸T5、腰L3、骶S4韧带：棘上韧带→棘间韧带→黄韧带脊髓：(成人)下端止于L1下缘或L2上缘(儿童)L2下缘或L3脊膜：硬脊膜→蛛网膜→软脊膜椎体蛛网膜下腔硬膜外腔解剖Anatomy皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带

→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下间隙→蛛网膜→蛛网膜下腔→软脊膜

→软膜下间隙→脊髓皮肤至脊髓的组织(后正中)：

解剖Anatomy皮肤至脊髓的组织(后正中)：

皮肤至脊髓的组织(后正中)：

皮肤至脊髓的组织(后正中)：

皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带

→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下间隙→蛛网膜→蛛网膜下腔→软脊膜

→软膜下间隙→脊髓皮肤至脊髓的组织(后正中)：

(一)脑脊液的生理成人量约120-150ml,蛛网膜下隙内约25-35ml.透明澄清,PH为7.4,比重1.003-1.009.压力,平卧时<100mmH2O,侧位时70-170mmH2O,坐位时200-300mmH2O麻醉平面和阻滞作用阻滞作用：感觉神经：疼痛消失运动神经：肌肉松弛交感神经：内脏牵拉反应弱、血压下降交感神经最先被阻滞，其次是感觉，运动神经生理Physiology对机体的影响：取决于阻滞平面呼吸：不同程度的抑制肋间神经阻滞，胸式呼吸消失；膈神经阻滞，呼吸停止循环：不同程度的抑制交感神经阻滞，血管扩张，导致血容量↓、

心排血量↓、BP↓心脏交感神经阻滞：心率慢，血压低。消化：肠蠕动亢进，恶心，呕吐。泌尿：尿潴留肝肾无明显影响蛛网膜下腔阻滞(腰麻)(SubarachnoidBlockade,SAB)穿刺术：直入和侧入法选择间隙：L3-4，禁忌超过L2体位：侧卧屈曲位(胸膝卧位)消毒：消毒剂、范围局麻：0.5%Procaineor0.5%Lidocaine穿刺：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带

→黄韧带（落空感）→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下间隙→蛛网膜（第二落空感）→蛛网膜下腔注药：回抽有CSF，缓慢注药(15s)。蛛网膜下腔阻滞(腰麻)适应症和禁忌症：

(IndicationsandContraindications)适应症

下腹部、下肢、会阴区2-3h的手术：剖宫产，阑尾切除术，子宫、卵巢切除术，膝关节手术，痔切除术等。

蛛网膜下腔阻滞(腰麻)禁忌症:CNS疾病：脑膜炎、颅压高等；休克or低血容量；穿刺部位皮肤感染；败血症；脊柱外伤或结核；严重的心脏病老年体弱,小儿慎用.体位：侧卧屈曲位(胸膝卧位)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)并发症术中1血压下降或心率减慢处理措施

a完善术前准备

b加强观察

c调整麻醉深度，补充血容量

d其他药物的应用并发症术中2呼吸抑制

a密切观察病人呼吸、心率、血压、和面色的变化

b呼吸功能不全，给与吸氧

c呼吸停止，立即作气管内插管并发症术中3恶心呕吐

a术前应用阿托品

b术中注意观察病人反应

c针对性治疗措施蛛网膜下腔阻滞(腰麻)术后并发症(PostoperativeComplications)头痛(Headache)：症状：术后1-3d抬头后头痛，平卧后减轻，女性多见，好发年龄20-40岁。原因：硬脊膜损伤→CSF外漏→颅内压降低

→颅内血管扩张性头疼护理：选择细穿刺针；提高穿刺技术；补充血容量；去枕平卧；镇静镇痛；针灸；硬膜外腔填充(NS、5%GS)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)术后并发症尿潴留UrinaryRentation原因：骶神经阻滞(支配膀胱的神经)；排尿习惯：疼痛、地点改变。处理：

术前准备；促进排尿；留置尿管。硬膜外阻滞EpiduralBlockade穿刺术PerformanceofEB：与蛛网膜下腔阻滞类似。区别：穿刺针粗；穿过黄韧带后停止前进；任何椎间隙都可进行穿刺，但主要适于下胸段和腰段；需放置硬膜外腔导管。

硬膜外阻滞适应症

头部以外的任何部位的手术最常见于横隔以下的各种腹部、腰部和下肢手术。禁忌症

穿刺皮肤的感染，凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾病常用药物利多卡因丁卡因布比卡因分类高位硬膜外C5~T6阻滞颈部及上段胸神经中位硬膜外T6~T12阻滞中下段胸神经低位硬膜外腰部各个棘突间隙，阻滞腰神经骶管阻滞骶神经硬膜外阻滞并发症Complications:术中IntraoperativeComplications全脊麻Totalspinalanesthesia原因：穿破硬脊膜，大量局麻药误入蛛网膜下腔，使脊髓甚至大脑麻醉。症状：严重低血压Profoundhypotention

呼吸停止Apnoea

意识消失Unconsciousness处理：升高血压；气管插管；心肺复苏。硬膜外阻滞

术中

IntraoperativeComplications局麻药毒性反应：低血压：DifferencesbetweenEBandSAB：低血压出现的时间晚，进展缓慢；与阻滞范围密切相关；局麻药吸收后的直接抑制作用呼吸抑制恶心呕吐术后并发症神经损伤原因：穿刺针直接损伤导管损伤脊神经或脊髓局麻药神经毒性预防和护理：质地柔软的导管加强观察电击样对症处理硬膜外血肿原因：穿刺或置管时损伤压迫脊髓可致截瘫处理：完善术前准备加强观察尽早处理8小时

硬膜外脓肿原因：操作不严格或者穿过感染组织预防与处理：预防感染加强观察积极处理局部麻醉局麻，部位麻醉

麻醉药只作用于周围神经系统并使某些或某一神经阻滞，病人神志清醒，而身体某一部位的感觉神经传导功能被暂时阻断，但运动神经功能保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态的麻醉方法。常用的局麻药(酯类)普鲁卡因(Procaine)：

作用弱、维持时间短、粘摸穿透力差、毒性低。主要适于局部浸润麻醉。常用浓度0.5%，成人限量1g/次。丁卡因(Tetracaine)：

作用强、维持时间长、粘摸穿透力强、毒性高。主要适于表面麻醉和神经阻滞。常用浓度(1-2%;0.15-0.3%)，成人限量:表面麻醉40mg/次,神经阻滞80mg/次。局麻方法表面麻醉局部浸润麻醉区域麻醉神经阻滞麻醉表面麻醉定义：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉。适应症：五官科手术：眼、鼻、口腔、咽喉；内镜检查手术：气管、食管、尿道。常用药物：1-2%丁卡因；2-4%利多卡因。方法：喷雾；涂敷；点滴。注意：剂量、浓度、毒性反应局部浸润麻醉定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。适应症：各个部位的表浅手术常用药物：0.5%普鲁卡因；0.25-0.5%利多卡因。注意：一针技术；分层阻滞；适当张力；边注射边回抽；控制剂量和浓度；加入1:20万肾上腺素；区域麻醉定义：在手术区域四周和基底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。适应症：较大的肿物切除术。常用药物：0.5%普鲁卡因；0.25-0.5%利多卡因。注意：同浸润麻醉。

神经阻滞臂丛神经阻滞(BrachialPlexusBlockade)解剖(Anatomy)：组成：C5-8和T1脊神经前支组成；走行：椎间孔→肌间沟→锁骨上→腋窝→正中、桡、尺、肌皮神经。阻滞方法：肌间沟、锁骨上、腋窝适应症：上肢手术，肩部手术。常用药物：1%利多卡因+0.5罗哌卡因

20-30ml(内可加入肾上腺素)。臂丛神经阻滞---腋径路体位：去腋毛，仰卧，头偏健侧，上肢外

展、屈曲90º(军礼姿势)。定位：腋窝顶→腋动脉波动。穿刺：垂直进针→突破感→针随动脉波动。

特点：桡神经阻滞不全；中毒反应。