青大外科护理学课件06疼痛治疗

疼痛治疗本章要求了解疼痛的分类及评估方法；了解疼痛对生理的影响；熟悉慢性疼痛的治疗方法；熟悉术后镇痛的方法

疼痛(pain)与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。分类按疼痛程度分类①轻微疼痛;②中度疼痛;③剧烈疼痛。按起病缓急分类①急性疼(acutepain):如发生于创伤、手术、急性炎症、心肌梗死等。②慢性疼痛(chronicpain):如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。分类按疼痛部位分类

①浅表痛:位于体表或粘膜，以角膜和牙髓最敏感。性质多为锐痛，比较局限，定位明确。主要由有髓神经纤维传导。②深部痛:内脏、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛。一般为钝痛，不局限。主要由C类无髓神经纤维传导。评估疼痛程度的分级法视觉模拟评分法临床上最常用的疼痛程度的定量方法。

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛面部情绪评分法（facialpainexpression）疼痛程度的评估

2.语言描述评分法(verbalratingscale,VRS)病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分为四级:①无痛;②轻微疼痛;③中度疼痛;④剧烈疼痛。国外临床疼痛状况WHO1998年报告，世界新发生肿瘤病人1000万，死于肿瘤623.5万，发达国家占21％，发展中国家占９％。美国２.8亿人口，患疼痛人中头痛2000万，腰痛7000万，关节痛3600万人之多，因不能发挥全部能力工作占总人口三分之一。每年医药费及社会经济损失多达７０亿美元。国内临床疼痛状况我国每年癌症发病人数180万，每年死于癌症人140万，城市死亡率136／10万，占居民死亡原因首位，农村108／10万，居第二位。老龄社会是骨关节病高发区。癌痛流行病学

癌痛的强度新癌症病人３５－５０％伴不同程度疼痛

晚期癌症患者７０％以上伴疼痛，疼痛为主要症状,其中３０％为难以忍受的重度疼痛

消除疼痛减少躯体症状限制药物及治疗的不良反应将心理反应降至最低最大限度地提高生活质量实现全面关爱

全面疼痛管理疼痛对生理的影响1.精神情绪变化2.内分泌系统

3.循环系统兴奋交感神经系统4.呼吸系统肌张力增加，总顺应性下降5.消化系统食欲不振6.凝血机制血液粘稠7.其他内分泌精神情绪循环呼吸凝血消化疼痛慢性疼痛的治疗慢性疼痛是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月慢性疼痛诊治范围①头痛:偏头痛、紧张性头痛;②颈肩痛和腰腿痛:颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损;③四肢慢性损伤性疾病:④神经痛:三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、带状疤疹和带状疤疹后遗神经痛;⑤周围血管疾病:血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征;⑥癌症疼痛：⑦心理性疼痛常用治疗方法药物治疗最基本最常用神经阻滞椎管内注药痛点注射针灸疗法推拿疗法物理疗法经皮神经电刺激心理疗法药物治疗1.解热消炎镇痛药常用的有阿司匹林、对乙酰氨基酚。通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏作用，以及降低它本身具有的致痛作用。这些药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。

2.麻醉性镇痛药因这类药物很多有成瘾性，仅用于急性剧痛和晚期癌症疼痛。常用的有吗啡、芬太尼、美沙酮、可待因和喷他佐辛等。

3.催眠镇静药以苯二氮卓类最常用，如地西泮、硝西泮4.抗癫痫药苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。5.抗抑郁药精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等，需用抗忧郁药。常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)和马普替林等。神经阻滞慢性疼痛的主要治疗手段。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛如三叉神经痛可以采用无水乙醇或5-10%苯酚，以达到长期止痛目的。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。椎管内给药蛛网膜下腔注药无水乙醇酚甘油硬脊膜外间隙注药

糖皮质激素主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症

吗啡癌症疼痛治疗

局麻药癌痛全世界每天有５００万以上癌症患者在遭受疼痛折磨我国每天有１００万癌症患者正在忍受着疼痛WHO三阶梯治疗主要内容对癌痛作出正确评估正确选用止痛药物严格遵循用药原则三阶梯镇痛方案

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度癌性镇痛治疗指南和原则WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药按时给药口服给药个体化给药注意具体细节遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992口服—癌痛治疗的首选给药途径WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径遵循三阶梯止痛原则-3按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱

个体化给药

-不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大

-同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量

-临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则-4

传统方法术后镇痛传统的术后镇痛的方法是当病人出现疼痛时，由护士按处方肌肉注射适量的镇痛药物，这种方法难以使病人的疼痛及时有效地控制。传统术后镇痛的弊端不及时血药浓度波动大不能个体化给药重复操作损伤大镇痛方法硬膜外镇痛病人自控镇痛PCA常用药物1.镇痛药：麻醉性镇痛药：吗啡；中枢性镇痛药：曲马多；非中枢性镇痛药:来比林、高乌甲素；2.对抗副作用：氟哌利多、新斯的明；3.局麻：布比卡因；4.稀释:生理盐水；PCA泵的安装术前宣教（1）

术前病人神志清楚，可以正确理解医护人员对他所做的宣教，虽然术后病人对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前病人进行宣教，加深病人的记忆，对术后病人正确使用PCA泵是非常重要的。

宣教内容（2）

首先，应向病人讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响病人的休息，严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于病人术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向病人讲明术后止痛的重要性，使病人接受并配合麻醉师进行PCA治疗。

宣教内容（3）

其次，护士应向病人简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性。PCA是经静脉或硬膜外留置导管，用一次性专用装置由医师调节限时与定量按需给药，既能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。也就是说PCA泵持续给药(此剂量由医师通过计算维持在最低水平)，自控泵当病人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。病人操作方便，药物作用迅速。

宣教内容（4）

有些病人担心总按手柄（自控泵有）会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不良的后果，护士应耐心向病人讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入病人体内，PCA泵设有双保险：一是锁定时间，即在锁定时间之内病人按动手柄不管多少次，只有第1次是有效的。另一个是单位时间最大剂量(1h或4h内的最大剂量)，当单位时间内进入病人体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的。所以，病人可以完全放心。

宣教内容（5）向病人讲明术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免跟病人说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向病人讲明术后使用PCA泵一点不痛是不现实的，PCA止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。

宣教内容(6)

护士还可以应用卫生科普知识读物如黑板报、宣传册等方式向病人进行宣教，或请病人与使用过PCA泵的病人交谈，使病人从感性到理性有充分的理解，有利于PCA治疗达到最佳效果。术后护理（1）

疼痛观察与评估：使用PCA泵的病人术后回病房，护士应对病人术后及术后30min疼痛进行评估并对比，如果病人疼痛仍未减轻，则应通知麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂量或追加镇痛药物。

术后护理（2）

观察病人的呼吸情况：

呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为PCA泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对术后使用PCA泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，是有益的，监测R、BP、P，并有记录。对止痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不能再肌注吗啡、杜冷丁。

术后护理（3）局部穿刺部位的护理：

PCA泵的给药途径主要有2种静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)。护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉病人活动时不要牵拉PCA泵的管道，防止将导管从体内拔出。术后护理（3）局部穿刺部位的护理：病人回房后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为PICA，将两头消毒后再重新连接。如为PECA，立即通知麻醉科医师处理。术后护理（4）输液三通阈的使用手术结束后，大多数病人带液送返病室，PCIA接在输液三通阈上，护士巡视时应注意三通阈开关位置是否正常，管路有否打折，PCA管路打折将影响镇痛液的输入。当日输液结束后，应先转动三通阈开关，将三通阈置于“静脉—镇痛泵”两通位置后，再摘掉输液器，并用三通帽盖好。第二天需输液液时，按常规输液管路排气，再取下三通帽，三通接头内充满药液，再把输液器连接在三通阈上，转动三通阈开关，将三通阈置于“输液器、镇痛泵、静脉”三通位置上。然后调节输液滴速。镇痛泵三通阈的使用NS三通帽146中护士接液回血阻塞3例三通阈的使用镇痛泵输完液后，先转动三通阈为此位置→再摘掉输液器→盖好三通帽！三通阈的使用镇痛泵NS第二天用三通连接输液器的方法术后护理（5）止痛药副反应的观察及护理

1偶有恶心、呕吐

2个别嗜睡现象

PCEA-尿潴留

PCIA肠蠕动减弱

术后护理（6）

恶心、呕吐是常见的反应。为了预防该反应的发生，麻醉医师一般在止痛药中加入小剂量的