青大外科护理学课件12肿瘤病人的护理

肿瘤病人的护理青岛大学医学院护理学院王爱敏

课程目标掌握肿瘤病理分类和转移方式肿瘤病人的临床表现肿瘤的诊断要点肿瘤的处理原则肿瘤病人的护理肿瘤的三级预防熟悉肿瘤概念、病因肿瘤病人放疗、化疗的护理肿瘤的基本特征:异型性、浸润和转移

课程目标（1）分类掌握

（2）病因了解

（3）病理掌握（4）临床表现掌握（5）肿瘤分期了解

（6）治疗要点掌握（7）预防掌握（8）肿瘤病人的心理特点熟练掌握

（9）手术治疗病人的护理熟练掌握

（10）放射治疗病人的护理熟练掌握

（11）化学治疗病人的护理熟练掌握

「在2015年之前消灭癌症造成的痛苦与死亡」

------美国国家癌症中心赋予癌症研究人员的挑战WHO资料显示：2002年全球新发癌症病例1100万，死亡700万，现患病例2200万。2005年760万人死于癌症，2020年预计新发病达1600万，死亡1000万，患病数3000万。我国癌症死亡呈增长趋势，卫生部统计中心报告，癌症死因已居全死因首位。第一节概述肿瘤的概念

肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。

细胞组织的异型性、浸润和转移是其基本特征。

肿瘤定义的内涵来源：机体中的正常细胞诱因：不同的始动与促进因素长期作用结果：增生与异常分化所形成的新生物特点：自我复制，自主生长，不受机体正常调节癌症居各类死因之首，我国肺癌腺癌乳腺癌迅速上升

目前中国癌症死亡已位居各类死因第一位，癌症发病出现新特点：肺癌、肠癌、乳腺癌迅速上升。

中国癌症出现以下新特点：

以发展中国家高发癌症为特点的上消化道癌症居高不下，而以发达国家高发癌症为特点的肺癌、结直肠癌及乳腺癌等迅速上升。其中肺癌更为明显：男性上升超过了一倍半，女性上升了百分之一百二十二，呈现出发展中国家与发达国家高发癌谱并存的局面。

肿瘤发病率增加的原因1.环境致癌物增多2.随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出3.人口老龄化4.肿瘤诊断水平的提高[肿瘤的病理分类]按生物学行为：良性恶性交界性按来源：瘤癌（上皮）肉瘤（间叶）母细胞瘤（胚胎）按组织及器官来源部位：肺癌、胃癌按细胞形态：鳞状细胞癌、腺癌按分化程度：相同组织或器官可发生不同细胞形态的肿瘤，同一细胞类型的癌，又有高分化、中分化和低(未)分化癌之分。[肿瘤的分类和命名]交界性肿瘤形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型。良性肿瘤----恶性行为良性肿瘤恶性肿瘤交界性肿瘤肿瘤分类

上皮组织癌其它

间叶组织肉瘤

神经组织淋巴造血第二节恶性肿瘤恶性肿瘤的定义恶性肿瘤是机体在各种致瘤因素的长期作用下,某一正常的组织细胞发生异常分化和过度无限增生的结果。具有向周围组织乃至全身侵蚀和转移的特性,其生长变化快慢与机体免疫功能有关。

我国常见的恶性肿瘤：在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌和乳腺癌。在农村依次为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌和肠癌。[病因](一)环境因素

1.物理

2.化学

3.生物

[病因]（一）环境因素1.物理:电离辐射可致皮肤癌、白血病；紫外线可引起皮肤癌。

2.化学：亚硝胺类与食管癌、胃癌和肝癌的发生有关。3.生物：单纯疱疹病毒反复感染与宫颈癌有关。

Eb病毒与低分化鼻咽癌在病因学上存在着密切关系。(二)机体因素

1.遗传因素

2.内分泌因素

3.免疫因素

4.心理社会因素

(二)机体因素3.免疫因素

维克森林大学医学院的崔征博士的研究显示：从100个不同的个体，包括癌症患者身上提取粒性白细胞。当粒性白细胞与子宫颈癌细胞混合在一起时，来自不同个体的粒性白细胞杀死癌细胞的能力大有不同。生命力顽强的细胞在24小时之内杀死了接近97%的癌细胞，而能力差的细胞则只杀死了2%。研究还表明，超过50岁的捐献者的免疫细胞的抗癌能力大大低于年轻人免疫细胞的抗癌能力，而癌症患者免疫细胞的抗癌能力就更弱了。

环境因素体细胞基因组突变机体因素激活促癌基因灭活抑癌基因恶性肿瘤肿瘤发病机制[病因]4.心理、社会因素饮食、吸烟、运动、生活方式50%-75%癌症发生于人类行为有关，如烟草使用、缺乏体力运动、不健康的饮食等；据2006年《新周刊》和某门户网站所做的一个“中国人压力测试报告”，中国白领工作强度堪称世界第一，中国老板全球最累，人们似乎普遍染上了“工作第一、生活第二”的成功焦虑症。“拼命加班”-----职场“潜规则”“朝九晚五”-----“朝九晚无”持续性的紧张和压力已经构成中国白领生存状态的一个日常组成部分。

花花世界----鼠尾草的BLOG

原小娟：毕业于中国人民大学中文系，参与创办《婚礼》杂志，参与创办《信息与家庭美食》任主编，《时尚先生》编辑主任，参与创办时尚集团第15本杂志《美食与美酒》，任编辑部主任。曾获德国之声主办的2006国际博客大奖赛“最佳中文博客”大奖。

2006年7月，原晓娟被确诊为胃癌三期。她将自己的病因归结为睡眠严重不足、饮食极不规律、精神压力太大。

第一次化疗快要结束的时候，她开始重写Blog，以“病床日记”的形式记录生命感悟，希望能用自己的教训给像她一样辛勤工作的人们一些警示。-------当我的病床前开满鲜花，上帝告诉我他少一个花艺师，我问上帝：“您喝葡萄酒吗？”上帝说：“你的文字吸引了我，让我想想再答复你。”

积劳成疾正是鼠尾草过早凋谢的根本原因。她的工作量基本是一个普通编辑的3倍，一年数次的出国访问更是体力超支，国内出差好比坐出租车一样频繁。每天仅有四五个小时的睡眠时间，白天依然精神饱满地去工作。这样的生活方式违背了自然规律，身体自然会受到重创。

享受工作，享受生活——冯珏：TOM网副总裁

现代人要内心足够强大，努力工作，只要自己付出100%甚至更多，收获80%也该感到满足。因为并不是付出多少就回报多少。人不管在什么时候，要懂得知足。幸福感强点人生活得轻松些。[病理生理]1.恶性肿瘤的发生发展2.肿瘤细胞的分化3.生长方式4.生长速度5.转移6.分期1.恶性肿瘤的发生发展包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段。癌前期表现为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基底膜的早期癌。浸润癌指原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织的正常结构。肿肿瘤的发生发展过程基底细胞层角化层颗粒细胞层棘细胞层正常宫颈鳞状上皮组织(分层排列)肿肿瘤的发生发展过程不典型增生宫颈(CIN1)轻度不典型增生,不超过上皮层1/3肿肿瘤的发生发展过程不典型增生宫颈(CIN2)中度不典型增生,增生达上皮层1/3-2/3肿肿瘤的发生发展过程原位癌宫颈(CIN3)重度不典型增生及原位癌。不典型增生累及上皮全层，基底膜完整。基底膜肿瘤的发生发展过程宫颈原位癌伴早期浸润。癌巢突破基底膜癌巢基底膜2.肿瘤的分化

根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，临床上可分为高分化、中分化、低分化（或未分化）三类，或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。2.肿瘤的分化正常细胞高分化中分化低分化/未分化核酸（增多）糖原（减少）酶（异常）：骨肉瘤碱性磷酸酶↑酸性磷酸酶↓3.肿瘤生长方式良性肿瘤：生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜恶性肿瘤：生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清4.生长速度

良性肿瘤多生长缓慢，病程长；恶性肿瘤生长快、发展迅速，病程较短。但若良性肿瘤恶变时亦可逐渐增大，若合并出血、感染，肿块可于短期内明显增大。5.转移转移：肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移。直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长淋巴道转移：区域性转移跳跃式转移血道转移：门脉系统肝腔静脉系统肺种植性转移6.肿瘤分期

TNM分期法T----tumor原发肿瘤N----lymphnode区域淋巴结M----metastasis远处转移分期目的：

制定合理治疗方案正确评价治疗效果判断预后有利于交流[临床表现]肿瘤的临床表现取决于肿瘤是性质组织、所在部位及发展程度。（一）局部表现1.肿块2.疼痛3.溃疡4.出血5.梗阻6.转移症状：区域淋巴结肿大、骨转移疼痛或病理性骨折等。(二)全身表现良性肿瘤：多无全身症状特殊部位的肿瘤：嗜铬细胞瘤高血压甲状旁腺瘤骨质改变颅内肿瘤颅内高压、神经定位症状中晚期恶性肿瘤:消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等，晚期可出现全身衰竭及恶病质。[诊断要点]1.病史2.体格检查3.实验室检查4.影象学检查5.内镜检查6.病理学检查[诊断要点]1.病史（1）年龄：

儿童胚胎性肿瘤、白血病青少年肉瘤发展迅速、恶性程度高中年以上癌发展较慢、病程长（2）病程：

良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者病程短恶性者：病程短[诊断]1.病史（3）家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变史或相关疾患史：乙肝

肝癌

EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌（4）个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露。[诊断]2.体格检查包括全身检查和局部检查。肿块：部位、大小、外形、质地、边界、活动度、表面温度等。区域淋巴结和转移灶的检查。3.实验室检查常规化验：血、尿、粪常规，血沉肿瘤标记物检测：由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。可分为蛋白类、糖类、酶类、和激素类肿瘤标记物。蛋白类肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）肝癌、胚胎肿瘤癌胚抗原（CEA）胃肠道肿瘤、肺癌糖类肿瘤标志物：

CA-199胰腺癌

CA-125卵巢癌

CA-153乳腺癌3.实验室检查酶类肿瘤标记物：酸性磷酸酶前列腺碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤激素类肿瘤标记物：绒毛膜促性腺激素绒毛膜上皮癌生长激素垂体肿瘤胰岛素胰岛细胞瘤实验室检查流式细胞仪：了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。基因诊断：PCR技术4.影像学检查（1）X线检查（2）电子计算机断层扫描（CT）（3）超声显像（4）放射性核素显像（5）磁共振成像（MRI）4.影像学检查（1）X线检查——透视与平片、造影检查、特殊X

线显影术乳腺X线片-钼靶影像学检查-X线右上肺鳞状细胞癌影像学检查-CT

右肺鳞状细胞癌:肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征影像学检查-MRI

胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位T2T15.内镜检查6.病理学检查病理形态学检查：肿瘤诊断的金标准细胞学检查:

体液自然脱落细胞黏膜细胞细针穿刺涂片病理组织学检查[处理原则]综合治疗:根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和疾病的发展趋势，合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量。[处理原则](一)手术治疗(二)化学药物治疗(三)放射治疗(四)生物治疗(五)中医治疗(六)内分泌治疗[处理原则](一)手术治疗1.预防性手术2.诊断性手术3.姑息性手术4.根治性手术

5.复发或转移灶的手术治疗根治手术

原发肿瘤+周围正常组织+区域淋巴结清扫乳腺癌根治术1894年Halsted将整个患病乳腺,连同肿瘤周围至少5CM宽的皮肤、乳腺周围组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。扩大根治术:在根治术的基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量。(二)化疗化疗可治愈的肿瘤（治愈率＞30%）淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌药物分类二1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他增殖周期MG1G0G2S静止期药物分类一1、细胞周期特异性

抗代谢类药物2、细胞周期非特异性氮芥类、抗生素类、重金属类化疗化疗方案：单药、联合用药、序贯用药给药途径：口服、静脉、动脉介入、腔内、瘤内给药时机：术前、术中、术后给药方法：大剂量冲击、中剂量间断、小剂量维持化疗副作用骨髓抑制消化道反应毛发脱落出血性膀胱炎免疫功能降低（三）放疗肿瘤对放射线的敏感性分为三类

高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、胚胎性肿瘤中度敏感：基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌、乳癌低度敏感：胃肠道腺癌肉瘤放疗副反应

骨髓抑制

皮肤粘膜改变

胃肠反应外照射（直线加速器）内照射[处理原则](四)生物治疗是应用生物学技术改善个体对肿瘤的应答反应，包括免疫治疗与基因治疗两类。免疫治疗

非特异性免疫疗法卡介苗白介素干扰素

特异性免疫疗法瘤苗基因治疗

细胞因子肿瘤疫苗肿瘤药物基因疗法等[处理原则](五)中医治疗

应用中医扶正祛邪、化瘀散结、清热解毒、通经活络等原理，以中药补益气血、调理脏腑，配合手术及放、化疗，促进肿瘤病人的康复。中医中药治疗的方法有膏药、贴敷、针灸等外治的方法，也有中药、食疗等内治方法。(六)内分泌治疗

某些肿瘤的发生和发展与体内激素水平密切相关，可进行内分泌治疗，如增添激素或内分泌去势治疗等。肿瘤治疗方面进展WHO建议有合理的生活习惯可以防癌避免动物脂肪增加粗纤维减少肉食增加新鲜水果和蔬菜避免肥胖肿瘤治疗方面进展2003年WHO提出具体的建议

保持体重指数在18.5-24.9

保持正常体力活动不饮酒腌制食物和盐应当适度摄入减少食物被黄曲霉污染每日进食水果和蔬菜400克限制食用保存的肉食（火腿等）避免进食高温食品肿瘤治疗方面进展及时有效的治疗癌前病变认识感染和癌症的关系基因研究：

人类基因组排序在2004年全部完成，必将推动临床医学的变革肿瘤治疗方面进展多学科规范化综合治疗

根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋向、合理有计划地应用现有的治疗手段综合治疗目的大幅度地提高治愈率和改进患者生活质量多学科规范化综合治疗WHO1998年统计资料：45%恶性肿瘤可治愈其中22%外科治疗

18%放射治疗

5%化学药物治疗综合治疗(combined

modality)

同时包括化学治疗、外科手术或放射治疗综合治疗的模式模式肿瘤术后放化疗（传统模式）乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌等先化疗／放疗后手术(保留器官的先化疗及放疗)骨肉瘤(各期)、头颈部癌(II

-III期)、乳腺癌(III期)、肺癌(III期)不能手术的患者先化疗或放疗后手术卵巢肿瘤、睾丸肿瘤、小细胞肺癌、头颈部癌放化疗同时进行(Ewing氏瘤模式)尤文瘤、非小细胞肺癌化放疗加生物治疗非HodgKin氏淋巴瘤、大肠癌、乳腺癌肿瘤外科治疗趋势注重提高生活质量尽可能保全功能采用微创手术技术外科的重要性降低综合治疗的地位提高[预防]意义

肿瘤的始动因素和促进因素可以通过主动的努力得到改变早期肿瘤的治疗效果明显优于晚期肿瘤所以：

1/3肿瘤可以预防

1/3肿瘤如能早期诊断是可以治疗的

1/3肿瘤可以减轻痛苦，延长寿命[预防]一级预防:病因预防

去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯二级预防:早发现早诊断早治疗

普查、高危人群监测，提高早期诊断能力三级预防:诊断与治疗后的康复,包括提高生存质量,减轻痛苦,延长生命。合理综合治疗、康复治疗、止痛一级预防改善生活习惯戒烟良好饮食习惯新鲜蔬果忌食高盐、霉变食物注意职业防护减少与致癌物的接触加强环境保护大气土壤水控制排污、废弃

物处理二级预防

早期发现早期诊断早期治疗高发区和高危人群的确定和筛查选择灵敏度高，价廉方便的检测手段癌前病变及时治疗和随访（慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、结肠息肉、经久不愈的下肢溃疡等）化学预防和免疫预防等新手段三级预防改善生活质量，对症处理癌症三级止痛阶梯治疗方案基本原则①非吗啡类→吗啡类→强吗啡类→药物以外止痛②小剂量开始，逐渐增量③口服药物→直肠给药→注射给药④定期给药肿瘤病人的护理[护理评估]1.术前评估2.术后评估3.化疗后的反应4.放疗后的反应5.心理和社会支持情况[护理评估]1.术前评估

(1)健康史

(2)身体状况2.术后评估

(1)麻醉和手术情况

(2)康复状况

(3)预后判断5.心理和社会支持情况(1)认知程度(2)心理反应

1)震惊否认期

2)愤怒期

3)磋商期

4)抑郁期

5)接受期[护理诊断][预期目标]1.焦虑/恐惧2.营养失调3.疼痛4.潜在并发症5.知识缺乏[护理措施]1.减轻焦虑和恐惧2.营养支持3.缓解疼痛4.预防并发症[护理措施]3.缓解疼痛晚期肿瘤疼痛难以控制者，可按三级阶梯止痛方案处理。

一级止痛法：疼痛较轻者，可用阿司匹林等非麻醉性解热消炎镇痛药。

二级止痛法：适用于中度持续性疼痛者，当上述药物效果不显著时，改用可待因等弱麻醉剂。

三级止痛法：疼痛进一步加剧、上述药物无效者，改用强麻醉剂，如吗啡、哌替啶等。[护理措施]4.预防并发症(1)预防和控制感染(2)出血的观察和预防(3)防止皮肤、黏膜损伤(4)防止静脉炎、静脉血栓的发生肿瘤化学治疗病人的护理1.耐心解释2.选择合适的给药途径和方法最常见为静脉给药。选用适宜的溶媒合理安排给药顺序掌握正确的给药方法有计划地由远端开始合理选择静脉妥善固定针头以防滑脱、药液外漏肿瘤化学治疗病人的护理PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter）的应用

PICC是指经外周静脉置入中心静脉导管，用于五天以上的中长期静脉治疗或静脉输注高渗性有刺激性药物。2007年美国用了700万根PICC管肿瘤化学治疗病人的护理PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter）的应用PICC的用途：1.长时间连续输液7.血小板过低2.每日取血样8.肥胖病3.周围静脉状况不良9.周身严重浮肿4.同时给予多种静脉输液药物10.患者或医生的选择5.使用配伍禁忌的药物6.输入高渗或强刺激药物肿瘤化学治疗病人的护理PICC的优越性：1.提供可靠的输液取血途径2.保护患者的周旁血管3.降低静脉炎的发生PICC导管末端止于上腔静脉，药液输入后迅速被稀释，从而降低了刺激性药物（尤其是化疗药）对血管的刺激，大大减少了化疗性静脉炎的发生。4.降低液渗的发生率5.避免患者受到多次针刺的痛苦6.长期留置,不影响工作和学习(留置的时间可达6个月到1年。7.操作简便、安全、如同传统静脉输液诊的穿刺过程)8.病人活动自如，PICC穿刺点位于肘部，蝶形贴膜使导管能稳妥地固定于手臂上，日常生活不受限制。肿瘤化学治疗病人的护理PICC穿刺静脉选择

1.贵要静脉PICC插管的首选。90％的PICC放置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。

2.正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。

3.头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇人腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。肿瘤化学治疗病人的护理3.减轻毒副反应,促进舒适保持病室整洁，减少不良刺激；注意个人卫生，保持肛周皮肤清洁。化疗前放松身心、遵医嘱选用止吐剂；化疗时用冰帽局部降温、预防脱发；协助脱发病人选购合适的发套，纠正因外观改变所致的负性情绪。4.加强营养支持给予清淡易消化饮食，少量多餐，注意调整食物的色香味；保持口腔清洁，增进食欲。严重呕吐、腹泻者，予静脉补液，防止脱水，必要时给予肠内、肠外营养支持。肿瘤化学治疗病人的护理5.预防并发症（1）检测和观察血象变化，给予必要的支持治疗。（2）注意有无皮肤瘀斑、齿龈出血等。（3）加强病室空气消毒，减少探视，预防医源性感染；（4）协助做好生活护理，注意安全、避免受伤。（5）化疗过程中密切观察病情变化、监测肝肾功能（6）遵医嘱药物支持治疗、鼓励多饮水、碱化尿液，以减少或减轻化疗所致的毒副作用。

化疗的禁忌证1.年老、体衰、营养状况差2.白细胞<3×109/L，血小板<30×109/L

或有出血倾向者3.肝功能障