2025年村医生医保自查自纠报告总结

2025年村医生医保自查自纠报告总结2025年，我村卫生室严格按照县医保局《关于开展基层医疗机构医保基金使用专项自查工作的通知》要求，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《村卫生室基本医疗服务规范》等文件，对2023年1月至2024年12月期间医保基金使用情况开展全面自查自纠。现将具体情况总结如下：自查覆盖2023年以来全部医保就诊患者1276人次，重点核查门诊统筹报销、一般诊疗费收取、药品使用及进销存管理、处方规范、台账登记等5类23项内容。通过调取医保结算系统数据、逐份查阅门诊日志（含电子和纸质）、核对处方与收费明细、抽查药品出入库记录、访谈部分就诊村民等方式，共梳理问题12项，涉及具体案例28例。一、具体问题梳理（一）诊疗行为规范性不足。抽查320份处方中，发现4例存在超适应症用药问题：如2024年5月患者李某诊断为病毒性上呼吸道感染（无白细胞升高、无脓痰等细菌感染指征），处方开具头孢克肟分散片，涉及医保基金支出42.6元；2例未严格执行分级诊疗，将普通高血压随访（血压控制平稳）患者重复开具心电图检查，涉及费用50元。（二）医保台账登记不完整。2023年11月至2024年3月期间，87份门诊统筹报销台账未记录患者联系方式（仅登记姓名、身份证号），12份台账药品名称登记为通用名简称（如"阿莫"代替"阿莫西林胶囊"），导致后期追溯困难。（三）药品管理存在漏洞。2024年6月药品盘点发现，感冒灵颗粒（医保甲类）实际库存比系统登记少12盒，经核查为2024年3月某患者就诊时，因系统故障未及时录入出库记录，后续未补登；另有3种中成药（板蓝根颗粒、双黄连口服液）存在近效期药品未单独存放标识问题，涉及数量28盒。（四）费用收取不规范。2023年7月至2024年2月，对15名65岁以上参保村民收取一般诊疗费（按政策应全额由医保基金支付），合计多收75元；2例患者因使用医保电子凭证结算时系统卡顿，重复收取诊查费10元/次，未及时退还。二、整改措施与落实情况（一）针对诊疗行为问题，2025年3月邀请镇卫生院内科骨干开展"基层合理用药"专题培训2次，重点学习《国家基本药物临床应用指南》，建立处方预审制度——每日下班前由村医交叉检查当日处方，不符合规范的当场修正；4月起与镇卫生院签订"远程审方"协议，疑难处方通过微信拍照上传，由镇卫生院执业医师审核后再发药，截至5月底已审核处方189份，拦截超适应症用药3例。（二）规范台账登记。4月统一使用县医保局制定的《村卫生室医保门诊台账模板》，新增"联系方式""药品通用名全称"等必填项，每月5日前由村医互查上月台账，发现漏登、简写问题立即补正；5月对20232024年问题台账进行集中补录，目前历史台账完整率达100%。（三）强化药品管理。4月起实行"双人双锁"药品管理制度，村医张某负责系统录入，村医李某负责实物保管，每日下班前核对系统库存与实物；设置近效期药品专用柜（标注"6个月内到期"），每月25日盘点时重点检查，5月已将28盒近效期中成药调配至镇卫生院统一处理，未再出现库存不符情况。（四）严格费用收取。4月组织村医重新学习《城乡居民医保门诊统筹政策》，明确一般诊疗费由医保基金全额支付，不得向患者收取；设立"费用退还专用账户"，对20232024年多收的75元诊疗费及20元重复诊查费，通过上门退还、微信转账等方式于4月15日前全部返还患者，留存收款凭证备查。三、整改成效与后续计划截至2025年5月底，自查发现的12项问题已全部整改到位。5月随机抽查50份处方，均符合合理用药规范；医保台账完整率、药品账实相符率均达100%；未再发生多收、重复收费现象。下一步，将建立"月自查+季抽查"长效机制，每月10日前完成