2025年关于开展民营医疗机构医保基金管理突出问题自查自纠报告

2025年关于开展民营医疗机构医保基金管理突出问题自查自纠报告为全面加强医保基金管理，规范医疗服务行为，我机构严格按照国家及省市医保部门关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作要求，于2025年1月至3月组织开展了覆盖2023年1月至2024年12月医保基金使用情况的自查自纠工作。现将具体情况报告如下：一、自查工作组织开展情况成立由院长任组长，分管副院长、医保科、财务科、医务科、护理部负责人为成员的专项自查领导小组，制定《2025年医保基金使用突出问题自查自纠工作方案》，明确自查范围、重点内容及责任分工。通过线上线下结合方式开展全员培训3次，覆盖医务人员、收费员、医保专员等216人次，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革政策》及本机构《医保服务协议》等文件。自查范围涵盖门诊、住院、药房、检查检验等全流程，调取医保结算数据12.6万条，抽查病历2300份（其中住院病历1200份、门诊病历1100份），核查药品及耗材进销存记录5800条，现场检查收费窗口、治疗室等关键岗位操作规范执行情况。二、自查发现的突出问题（一）收费不规范问题。经核查，2024年5月至10月存在重复收费现象，如某外科科室对3例静脉曲张患者同时收取“静脉穿刺置管术”（收费编码311200009）和“静脉注射”（310700001）费用，涉及金额580元；2024年8月某内科对2例高血压患者超标准收取“动态血压监测”费用，实际应按24小时收费260元/次，却按48小时收费520元/次，多收400元；2024年11月某康复科将“普通针刺”（430000002）分解为“穴位针刺”（430000003）和“经络针刺”（自设项目）收费，涉及5例患者，多收1250元。（二）过度医疗问题。抽查住院病历发现，2024年3月至9月呼吸科对12例普通上呼吸道感染患者开具胸部CT检查（费用320元/次），而根据《基层呼吸疾病诊疗指南》应首选血常规（25元/次），涉及医保基金3840元；2024年6月至12月骨科对8例腰椎间盘突出症患者超疗程进行中频脉冲电治疗（30次/疗程），实际指南推荐疗程为15次，多产生费用4800元。（三）医保药品使用不规范。2024年4月至11月药房发药记录显示，某医生为5例2型糖尿病患者开具“注射用胰岛素类似物”（医保甲类），但患者病历中无胰岛素使用指征记录，涉及药品费用7200元；2024年9月至12月妇科为3例无细菌感染证据的患者使用“注射用头孢曲松钠”（医保乙类），属于超适应症用药，涉及费用1800元。（四）患者信息与诊疗记录不符。核查2024年7月至10月住院患者体温单、护理记录及监控视频发现，2例老年患者（住院号20240708、20240715）存在“挂床住院”现象，实际在院时间不足住院总天数的60%，涉及医保基金8600元；1例患者（住院号20241120）病历中手术记录显示“腹腔镜下胆囊切除术”，但麻醉记录单为“局部麻醉”，存在手术等级与麻醉方式不匹配问题，涉及费用3200元。（五）信息系统管理漏洞。医保收费系统未设置项目逻辑校验规则，导致“一次性使用输液器”（卫材编码121100001）与“静脉输液”（310700002）可重复勾选；药品进销存系统数据与医保结算数据存在12笔差异（主要为中药饮片），差异率1.8%，其中5笔为漏登入库记录，7笔为出库数量登记错误。三、问题原因分析（一）内部管理机制不健全。医保科与临床科室协同不足，未建立常态化的收费项目审核流程，部分科室存在“重业务、轻医保”倾向；医保专员仅2人，需兼顾3个院区审核工作，人工审核力量薄弱。（二）政策培训不到位。2024年全年仅开展2次医保政策培训，且内容以文件宣读为主，缺乏案例分析和实操演练，部分医务人员对收费编码、适应症管理等政策掌握不牢。（三）绩效考核导向偏差。2024年科室绩效分配中业务收入占比达60%，存在“多开检查、多用药”的激励倾向，导致部分医生诊疗行为偏离合理原则。（四）信息系统建设滞后。医保智能审核模块未完全接入，对重复收费、超标准收费等问题缺乏实时预警功能；药品耗材管理系统未与医保结算系统数据同步，导致进销存差异。四、整改措施及成效（一）完善制度，强化责任。制定《医保基金使用管理办法》《收费项目审核制度》，明确科室主任为医保管理第一责任人，增设2名专职医保审核员，每日抽查在院病历50份、出院病历100份，每月形成《医保审核通报》并与科室绩效挂钩。2025年3月已开展病历抽查1500份，问题病历从整改前的82份降至17份。（二）全面清退违规费用。针对重复收费、超标准收费等问题，已向医保部门退回违规基金2.94万元（其中重复收费580元、超标准收费400元、分解收费1250元、过度检查3840元、超疗程治疗4800元、无指征用药7200元、超适应症用药1800元、挂床住院8600元、手术记录不符3200元），相关责任医生扣发当月绩效20%50%，科室主任连带扣发10%。（三）加强培训与考核。2025年2月起每月开展医保政策培训（已完成2次），邀请医保局专家授课，重点讲解收费编码规范、DRG分组规则及药品适应症管理；3月组织全员考核，通过率从整改前的75%提升至98%，未通过人员已暂停医保处方权并安排补考。（四）优化绩效考核方案。调整科室绩效分配结构，业务收入占比降至40%，增加合理检查率（20%）、合理用药率（20%）、医保违规率（20%）等指标，2025年13月门诊次均费用较2024年同期下降12%，住院次均检查费用下降15%。（五）升级信息系统。2025年3月完成医保收费系统改造，设置“静脉穿刺置管术”与“静脉注射”互斥规则、“动态血压监测”时间限制功能；接入医保智能审核平台，对费用异常增长、高频项目等12类指标实时预警；药品耗材系统与医保结算系统实现数据同步，进销存差异率降至0.3%。五、下一步工作计划持续巩固整改成果，2025年4月起每季度开展医保基金使用内部审计