2025年农场医院医保自查自纠内容

2025年农场医院医保自查自纠内容2025年上半年，我院严格按照国家及地方医保政策要求，成立由院长任组长、医保科牵头、财务科、医务科、护理部、药学部等多部门联合组成的医保自查工作组，围绕医保政策落实、诊疗行为规范、费用结算管理等核心环节，开展了为期4个月（2025年2月至5月）的全面自查自纠工作，现将具体内容及整改情况汇报如下：一、制度建设与执行情况我院2025年初修订完善了《农场医院医保管理制度》《医保费用审核流程》《医保违规行为责任追究办法》等8项制度，明确医保科为专职管理部门，配备3名专职医保管理员（含1名编码员）。自查发现：1.部分临床科室对新修订的《医保药品限定支付范围》掌握不牢，3月医保科抽查5个临床科室的培训记录，发现2个科室未按要求开展二次培训；2.医保考核机制与科室绩效挂钩不够紧密，2025年14月仅对1例违规收费行为进行了经济处罚，未同步纳入科室年度考核。整改措施：4月中旬由医保科联合医务科对全院临床、医技科室开展“医保政策强化培训”3场，覆盖120人次，培训后组织闭卷考核，95分以下人员（共8人）进行补考；5月修订《科室综合目标考核方案》，将医保违规行为纳入考核，单次违规扣科室绩效500元，年度累计3次以上扣减科室负责人年终奖10%。二、诊疗行为规范性检查工作组随机抽取2025年14月出院病历320份（覆盖内科、外科、妇产科等7个科室），重点核查诊断与治疗的匹配性、合理用药、检查检验必要性等。发现问题：1.5份病历存在“诊断与用药不符”情况（如糖尿病患者开具妇科炎症类药物），其中3例为实习医生未及时修改上级医师医嘱导致；2.12份病历的检查项目超适应症（如普通感冒患者进行胸部CT检查），涉及放射科2名医师；3.2例住院患者存在“挂床”现象（患者实际住院时间少于病历记录时间2天），为内科2名老年患者因家庭原因临时返家未办理请假手续。整改措施：对5例用药不符病历，由药学部牵头组织“合理用药专题培训”2场，要求主管医生提交情况说明并作出书面检讨；对12例超适应症检查，医务科约谈相关医师，修订《检查检验申请规范》，要求主治医师以上职称方可开具非基础检查项目；对2例挂床患者，护理部加强入院宣教，要求患者离院必须签署《住院患者离院知情同意书》，并在护士站设置“在院患者实时状态看板”，每日3次核查在院情况。三、收费与费用结算管理工作组通过医保智能审核系统筛查、人工核对收费清单与病历医嘱的方式，重点检查是否存在分解收费、超标准收费、串换项目等问题。共核查收费数据5600条，涉及医保基金120万元。发现问题：1.3例骨科患者将“关节腔穿刺术”（收费编码1234）分解为“穿刺操作”（12341）和“穿刺包使用”（12342），多收费240元/例；2.2例剖宫产患者超标准收取“床位费”（二级医院标准30元/天，实际收取45元/天），多收150元/例；3.1例慢性支气管炎患者将“普通门诊诊查费”（10元）串换为“专家门诊诊查费”（30元），多收20元。整改措施：立即停止分解收费项目，联系医保部门调整收费系统编码，3例多收费用已退回患者医保账户；对2例超标准床位费，财务科重新核对住院天数，按标准补退差额，同时修订《病房床位收费管理规定》，明确不同病房等级的收费标准并公示；对1例串换项目问题，扣除主管医生当月绩效300元，全院通报批评。四、药品与耗材使用管理工作组抽查2025年14月医保药品使用数据200条（覆盖西药、中成药、中药饮片），重点检查是否存在超医保限定支付范围用药、大处方、耗材过度使用等问题。发现问题：1.4例高血压患者使用“XX替尼”（医保限定用于肿瘤患者），为医生未仔细核对药品适应症导致；2.3例糖尿病患者单次处方开具胰岛素注射液6支（医保限定单次最多4支），属大处方；3.2例骨折患者使用骨科耗材（钢板）规格与手术记录不符（实际需8孔钢板，病历记录为6孔），存在耗材串换嫌疑。整改措施：药学部整理《医保限定支付药品清单》，制作“警示标签”粘贴于药房药架，医生开具限定药品需系统自动弹窗提醒；对4例超范围用药，扣除主管医生当月绩效200元/例，涉及费用由医生个人承担；对3例大处方，要求主管医生提交合理性说明，未通过审核的（1例）扣绩效100元；对2例耗材串换问题，医务科联合设备科核查手术录像及耗材出入库记录，确认系护士记录错误，对相关护士进行批评教育，修订《手术耗材使用登记制度》，要求双人核对并签字。五、数据上报与档案管理工作组核对2025年14月上传医保系统的结算数据与医院HIS系统数据，检查是否存在漏传、错报、虚报等问题。发现问题：1.3份出院结算单的“疾病诊断编码”与病历主诊断不符（如将“急性支气管炎”编码J20.9错报为J22）；2.2例异地就医患者的“备案类型”上传错误（应为“异地长期居住”错报为“临时就医”），导致报销比例降低；3.医保档案管理不规范，2025年12月的医保审核台账缺失2份（因交接失误）。整改措施：医保科组织编码员参加“疾病分类与编码”专题培训（5月已完成），要求上传数据前由双人交叉核对；对2例异地就医备案错误，主动联系患者重新上传正确信息，补报差额费用；完善《医保档案管理制度》，明确档案管理员职责，设置电子与纸质双备份，5月底前完成14月档案查漏补缺。本次自查共发现各类问题29项，已全部制定整