2025年药店使用医保基金专项自查自纠报告

2025年药店使用医保基金专项自查自纠报告根据国家医疗保障局《关于开展2025年定点零售药店医保基金使用专项检查的通知》（医保发〔2025〕XX号）及本省、市医保部门相关要求，我药店高度重视医保基金使用规范管理，于2025年3月1日至4月30日组织开展了为期两个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查覆盖2023年1月1日至2024年12月31日期间全部医保结算业务，通过系统数据比对、原始凭证核查、库存实物盘点、购药记录追溯等方式，全面梳理医保基金使用各环节风险点，现将自查情况及整改措施报告如下：自查工作由药店负责人牵头，组建包含质量管理员、财务主管、医保结算员、药师的专项工作组，制定《2025年医保基金使用自查方案》，明确自查范围、重点内容及责任分工。工作组首先组织全员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障服务协议》等文件，开展医保政策及操作规范培训3次，覆盖32名员工；同步调取医保信息系统结算数据23687条，整理财务销售台账、药品采购清单、库存记录等原始资料，建立数据比对表；对2000余条高频率购药记录、500条超常规金额结算单进行重点核查，并随机抽取100名购药人进行电话回访，核实购药真实性及服务满意度。经全面排查，发现以下主要问题：一是药品串换结算问题。2024年5月至7月期间，因收银员对医保药品目录更新不熟悉，将非医保药品“维生素C片（0.1g100片）”错误串换为医保甲类药品“复合维生素B片（100片）”结算，涉及12笔交易，涉及医保基金216元；二是处方审核不规范。2024年10月至12月，7份慢性病患者购药记录未按规定留存处方原件（仅留存电子处方截图），其中3份记录单次购药数量超过医保规定的30天用量（如“苯磺酸氨氯地平片”单次销售60片，超量30片）；三是库存管理存在差异。2024年12月医保药品盘点显示，“阿莫西林胶囊（0.25g24粒）”系统库存150盒，实际库存138盒，盘亏12盒（均为医保结算药品，涉及基金480元），经核查为2024年8月入库时系统录入数量错误未及时更正；四是费用结算存在虚记。2024年12月2笔“缬沙坦分散片”销售记录，实际销售2盒（单价30元），但结算时误录为5盒，多结算医保基金150元；五是医保卡使用核验不严。2024年9月至11月，4名购药人未携带医保卡，由同行人员代刷亲属医保卡结算，涉及金额320元，药店工作人员未严格核验购药人身份信息。针对上述问题，工作组立即制定整改方案并逐项落实：一是关于药品串换问题，已主动向医保部门退回违规结算的216元，组织收银员重新学习最新医保药品目录，在系统中对非医保药品设置“不可医保结算”标识，每笔医保结算增加药师复核环节；二是规范处方审核，补全7份缺失的处方原件，与合作医疗机构对接，建立电子处方实时调取及存档系统，对慢性病药品设置“30天用量”自动预警，超量购药需提供医生签字的延长用量证明；三是整改库存差异，重新盘点所有医保药品并修正系统数据，建立“周核对、月盘点”制度，由质量管理员每月抽查20%医保药品库存，确保账实一致；四是纠正虚记费用，向医保部门退回多结算的150元，修改结算系统逻辑，设置单品种单次结算数量上限（普通药品≤30天用量，慢性病药品≤90天用量），财务部门每日抽查5%结算单进行数据复核；五是加强医保卡核验，在收银台张贴“购药需本人持医保卡及身份证”提示，配备身份证读卡器，对代刷医保卡情况要求提供委托人和被委托人身份证原件并拍照留存，违规操作纳入员工绩效考核，2名责任收银员已进行批评教育并重新考核上岗。后续将持续强化医保基金使用管理，每季度开展内部自查，重点关注高频购药、超量结算、库存异常等风险点；每半年邀请第三方会计师事务所对医保结算数据进行审计；每月组织员工参加医保政策培训，考核不合格者暂停医保结算操作权限；修订《医保服务内部管理制度》，明确各岗位责任