2025年医疗机构门诊及科室名称管理自查自纠工作开展情况

2025年医疗机构门诊及科室名称管理自查自纠工作开展情况2025年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗机构门诊及科室名称管理规范》（国卫医发〔202X〕XX号）及省级卫生健康部门相关要求，围绕门诊与科室名称的合法性、规范性、准确性开展全面自查自纠工作，现将具体开展情况报告如下：工作启动阶段，我院于3月初召开专题部署会，成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、门诊部、信息科、法规科及各临床科室主任为成员的专项工作组，明确“全面覆盖、问题导向、立行立改、长效巩固”的工作原则。工作组结合本院实际制定《2025年门诊及科室名称自查自纠实施方案》，细化自查清单3大类12项（包括名称合法性、命名规范性、信息一致性），并组织3场专题培训，覆盖医护人员、导诊人员及信息系统管理人员200余人次，重点解读《规范》中“不得使用可能产生歧义或误导患者的名称”“非独立科室不得使用科室名称”“合作项目不得突出第三方机构名称”等核心条款，通过案例分析（如某院因“肿瘤生物治疗中心”超范围命名被通报）强化全员规范意识。自查实施阶段（3月中旬至4月底），工作组采取“科室自查+交叉检查+系统核验”三级排查模式。首先由各科室对照《医疗机构诊疗科目名录》及备案材料，自行梳理门诊及科室名称，形成《自查问题清单》；随后由医务科、法规科联合组成交叉检查组，通过现场核查科室标识、电子病历系统、医院官网及公众号信息、导诊屏显示内容，逐一核对名称一致性；同时信息科调取HIS系统、LIS系统、叫号系统数据，排查是否存在名称字段不一致问题。经排查，全院共涉及门诊及科室127个（含一级科室18个、二级科室45个、专科门诊32个、临时门诊15个、合作门诊17个），发现问题4类19项：一是名称超范围，如“神经调控治疗中心”未在诊疗科目备案范围内（实际备案仅有“神经外科”）；二是表述不规范，如“中医特色门诊”未明确具体诊疗项目（应细化为“中医针灸门诊”“中医推拿门诊”）；三是合作科室名称违规，如与某生物科技公司合作的“XX（企业名）干细胞治疗门诊”突出企业名称；四是信息系统不一致，电子病历中“心血管内科”在叫号系统显示为“心内科”，导诊屏标注“心内门诊”，存在表述混乱。整改落实阶段（5月至6月），工作组针对问题制定“一科室一方案”整改清单，明确责任人和完成时限。对于超范围命名的“神经调控治疗中心”，经论证其实际开展业务为神经外科相关诊疗，于5月10日更名为“神经外科神经调控专业组”，并在科室标识、系统信息中同步调整；对于“中医特色门诊”，组织中医科专家梳理特色技术，拆分设立“中医针灸门诊”“中医推拿门诊”“中医治未病门诊”3个专科门诊，均在医务科备案并公示诊疗范围；针对合作科室名称违规问题，与合作方协商后，去除企业名称，统一规范为“干细胞治疗特色门诊”，并在医院官网、公众号删除涉及企业的宣传内容；对于信息系统不一致问题，由信息科牵头，5个工作日内完成HIS、LIS、叫号系统及导诊屏的名称字段统一，确保“心血管内科”在所有平台显示一致。此外，对自查中发现的2个历史遗留问题（如“老专家门诊”因成立时间较早未明确诊疗范围），通过组织专家论证，明确其为“内科综合门诊（限副高及以上职称专家坐诊）”，并在诊区显著位置公示医生专业方向。巩固提升阶段（7月起），工作组建立“日常监管+季度抽查”长效机制：一方面将科室名称规范纳入科室质量考核，占比5%，与绩效挂钩；另一方面每季度由医务科联合法规科随机抽查20%的门诊及科室，重点检查新增科室命名是否符合规范、信息系统是否同步更新、合作项目名称是否合规。截至2025年10月底，全院门诊及科室名称合规率达100%，信