2025年医疗卫生机构集中整治医德医风自查自纠责任清单

2025年医疗卫生机构集中整治医德医风自查自纠责任清单各科室责任人需对照以下内容开展全面自查，逐项落实整改责任，确保问题见底清零：一、廉洁行医责任1.医务人员是否存在收受患者及家属红包、礼品、消费卡、电子券（含网络平台虚拟礼品）等行为；近三年是否有因收受商业贿赂被举报、调查或处理的记录；科室是否建立礼品登记台账及主动上交制度（责任主体：科室主任、纪检监察室）。2.药品、耗材、设备采购及使用环节是否存在“带金销售”关联行为；重点核查近一年新药引进、高值耗材使用量异常增长品种的处方医生，是否存在与医药代表不正当接触（责任主体：药剂科、设备科、医务科、纪检监察室）。3.医保基金使用是否规范，有无虚构诊疗项目、挂床住院、串换药品耗材、虚开检查单套取基金等行为；核查近半年医保结算数据中高频次、高费用项目的合理性（责任主体：医保办、质控科、财务科）。二、服务规范责任1.门诊、急诊、住院环节是否存在推诿患者、拒绝接诊（含因绩效考核拒绝低收入患者）、拖延救治等情况；调取近三个月投诉记录，核查“态度冷漠、言语生硬、服务忌语”类投诉的处理结果及整改措施落实情况（责任主体：门诊部、急诊科、护理部、患者服务中心）。2.患者知情同意权是否落实，手术、特殊检查/治疗、高值耗材使用前是否充分沟通并签署书面同意书；抽查近百份手术及有创操作病历，核对知情同意书签署时间与操作时间的逻辑性，重点检查替代方案告知是否完整（责任主体：医务科、各临床科室）。3.护理服务是否到位，基础护理（如生活照护、翻身拍背、术后指导）是否存在遗漏；通过现场巡查、患者访谈（含出院后电话回访），检查护理记录与实际服务的一致性（责任主体：护理部、各护理单元）。三、诊疗行为责任1.检查检验项目是否符合诊疗规范，有无超范围、重复检查（如同一日重复开单、与病情无关的全身检查）；抽取近200份住院病历，比对检查检验申请单与入院诊断、病程记录的关联性，计算异常项目占比（责任主体：医务科、质控科、各临床科室）。2.药物使用是否合理，有无超适应症用药、大处方、开“人情方”（如非治疗需要开具保健品、外购药）；分析近半年科室药占比、抗菌药物使用强度、辅助用药占比，对排名前10%的医生开展处方点评（责任主体：药剂科、质控科、临床药学科）。3.手术指征是否严格，有无“可做可不做”的手术；组织专家团队复核近半年三级及以上手术病历，重点核查术前讨论记录中手术必要性论证是否充分（责任主体：医务科、医疗质量与安全管理委员会）。四、内部监管责任1.医德医风教育是否常态化，近一年是否开展案例警示教育（含本院及行业典型案例）、职业伦理培训，新入职人员是否完成岗前医德考核；核查培训签到表、考核成绩单及培训内容存档情况（责任主体：党办、人事科、科教科）。2.投诉举报渠道是否畅通，院内是否设置意见箱、线上投诉平台（含微信公众号、官网），是否在醒目位置公示纪检监察室投诉电话；测试线上平台响应时效（24小时内是否有反馈），核查投诉处理是否做到“件件有落实、事事有回音”（责任主体：纪检监察室、信息中心）。3.考核评价机制是否健全，医德医风是否纳入医务人员职称晋升、评优评先、绩效分配的“一票否决”项；调取近三年职称评审、评优文件及绩效分配方案，检查相关条款是否明确，执行中有无例外情况（责任主体：人事科、绩效考核办公室）。五、重点人群责任1.科主任、护士长等关键岗位人员是否落实“一岗双责”，是否定期约谈本科室医务人员提醒廉洁风险，有无因管理失职导致科室发生医德医风问题（责任主体：院领导班子、纪检监察室）。2.返聘专家、规培生、进修生等非在编人员是否纳入统一管理，有无因身份特殊出现“监管盲区”；核查近一年非在编人员的医德考核记录及违规处理情况（责任主体：人事科、科教部、所在科室）。3.互联网医院、远程诊疗等新兴服务领域医务人员是否