外科基本技能图谱：血管外科打结课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科打结课件XXXX有限公司202001PART.前言前言我从事血管外科护理工作整整12年了。这12年里，我见过太多因血管吻合技术影响手术结局的案例——一根缝线的松紧、一个结的牢靠程度，可能直接决定患者术后是“畅通无阻”还是“功亏一篑”。记得2018年参与一台腹主动脉瘤腔内修复术时，主刀医生反复强调：“血管外科的结不是普通的结，它是血流的‘阀门’，是组织存活的‘命门’。”从那时起，我便意识到，作为护理人员，不仅要配合医生完成手术，更要深入理解血管外科打结这门“微雕技术”的底层逻辑——它关乎止血效果、吻合口张力、内膜损伤风险，甚至直接影响患者术后血栓形成、吻合口狭窄等并发症的发生率。这份课件的初衷，是希望通过真实病例的复盘、护理全流程的拆解，帮助护理同仁们从“配合者”转变为“参与者”：我们不仅要递好持针器、剪线时留出0.3cm的线尾，更要理解“为什么这针要打三重结”“为何吻合静脉时张力要比动脉松10%”。只有这样，才能在围手术期护理中精准观察、及时预警，真正成为医生的“第二双眼睛”。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——68岁的李叔。他因“右下肢间歇性跛行3年，静息痛1周”入院，既往有2型糖尿病史15年、高血压病史10年，吸烟史40年（每日20支）。入院时查体：右下肢皮温明显低于左侧，足背动脉及胫后动脉未触及搏动，踝肱指数（ABI）0.3（正常0.9-1.3），超声提示右股腘动脉长段闭塞（约12cm）。结合症状及检查，主刀王主任决定行“右股腘动脉人工血管旁路移植术”——这是一台典型的需要精细血管吻合的手术，术中需完成股总动脉-人工血管近端吻合、人工血管-腘动脉远端吻合，每针每结都可能影响移植血管的通畅率。手术当天，我作为巡回护士全程参与。开腹后可见患者股动脉管壁增厚、粥样斑块沉积，吻合时王主任用7-0聚丙烯缝线（普理灵）进行连续外翻缝合，每打一个结都要双手均匀用力，线结间距严格控制在1mm左右。他边操作边说：“静脉壁薄，结要松些；动脉压力高，结必须致密，但过紧会切割内膜。这例患者血管条件差，每一针都得像‘绣绷’一样，既不能勒断，也不能漏血。”术后，李叔被转入监护室，而我们的护理挑战，才刚刚开始。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估护理评估是制定计划的“地基”。针对李叔这类血管吻合术后患者，我们从“术前-术中-术后”全维度展开：术前评估1基础状况：李叔高龄、长期糖尿病（糖化血红蛋白8.2%）、高血压（血压150/95mmHg）、吸烟史，这些都是血管条件差、术后易血栓的高危因素。2血管功能：ABI0.3提示严重缺血，超声显示远端流出道（腘动脉）存在节段性狭窄，可能影响移植血管远期通畅率。3心理状态：李叔入院时反复问：“这手术能保住腿吗？”夜间睡眠差，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），需重点关注心理干预。术中关键信息手术历时4小时，吻合口共2处（近端、远端），使用7-0普理灵缝线连续缝合，每针间距1mm，打结方式为“三重结”（因动脉压力高，防止线结松动）。术中出血约200ml，未输血，术毕吻合口无渗血，远端足背动脉可触及弱搏动。术后24小时动态评估生命体征：血压135/85mmHg（控制理想，避免高压冲开吻合口），心率88次/分，体温36.8℃（无感染迹象）。A患肢血运：皮温较术前升高2℃（右小腿32℃→34℃），皮肤颜色由苍白转为淡红，足背动脉可触及（+），但较左侧弱（需警惕早期血栓）。B切口与引流：股部切口敷料干燥，无渗血；腘窝切口引流管引出淡红色液体30ml/小时（2小时后减至10ml/小时，提示无活动性出血）。C疼痛与用药：VAS评分4分（中度疼痛），已予帕瑞昔布钠静脉镇痛；抗凝方案：低分子肝素4000IUq12h（预防血栓）。DXXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，每项都紧扣“血管吻合”这一关键点：1急性疼痛（与手术创伤、吻合口张力有关）：患者术后VAS4分，主诉“切口胀疼，右小腿紧绷感”。2有血栓形成的危险（与血管内膜损伤、血流缓慢、高凝状态有关）：患者高龄、糖尿病、吻合口局部血流涡流，均是血栓高危因素。3潜在并发症：吻合口出血（与线结松动、血压波动有关）：动脉压力高，若线结未打牢或术后血压骤升，可能导致吻合口渗血甚至破裂。4知识缺乏（缺乏术后抗凝、活动、自我监测的相关知识）：李叔多次询问“能不能下床”“腿肿了怎么办”，需系统宣教。5焦虑（与手术效果不确定、担心肢体功能有关）：GAD-7评分12分，夜间入睡困难，需心理支持。6XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“精准到分钟、具体到动作”。目标1：术后24小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受。措施：①动态评估：每2小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，观察是否伴随肢端麻木（警惕缺血性疼痛）。②药物干预：遵医嘱予非甾体类抗炎药（帕瑞昔布）联合弱阿片类（曲马多），避免单用强阿片类影响意识观察。③非药物干预：抬高患肢20（促进静脉回流，减轻肿胀），用软枕垫于腘窝（避免吻合口受压），播放轻音乐分散注意力。目标2：术后72小时内未发生移植血管血栓，患肢血运持续改善。措施：①抗凝管理：严格按时间注射低分子肝素（早8点、晚8点），注射部位选择腹部（避开脐周5cm），交替轮换，观察注射点有无瘀斑（警惕出血倾向）。②血运监测：每1小时触诊足背动脉（双侧对比）、观察皮肤颜色（由红转白提示缺血）、护理目标与措施皮温（用电子体温计测量，正常34-36℃），术后6小时查D-二聚体（李叔结果1.2μg/ml，提示高凝状态，需加强监测）。③体位与活动：术后6小时内平卧位，患肢制动（避免吻合口牵拉）；6小时后可被动活动踝关节（促进静脉回流），24小时后可半卧位，48小时后在床边坐立（需家属搀扶，避免突然起身导致血压波动）。目标3：术后48小时内未出现吻合口出血，引流量≤20ml/小时。措施：①切口观察：每30分钟查看敷料，若渗血范围超过5cm×5cm或引流量突然增加（如从10ml/小时升至50ml/小时），立即通知医生（可能线结松动）。②血压控制：维持收缩压120-140mmHg（过低易血栓，过高易出血），李叔术后血压145/90mmHg，予口服氨氯地平5mg，30分钟后复测130/85mmHg。③避免腹压增高：指导患者咳嗽时用手按压切口（减少震动），保持大便通畅（予乳果糖口服，防止用力排便导致腹腔压力升高，影响股动脉吻合口）。护理目标与措施目标4：术后3天内患者能复述抗凝药物注意事项、患肢活动禁忌。措施：①分层宣教：用“图片+口诀”形式，如“抗凝药，按时打，青肿出血要说话”；“腿抬高，莫下垂，勾脚活动防血栓”。②家属参与：让李叔的儿子一起学习，演示如何触摸足背动脉（位置：足背第1、2跖骨间），并让其复述“皮温下降、脚变白要立即叫护士”。③反馈验证：术后第2天提问李叔：“今天能走多久？”他回答：“护士说每次走5分钟，每天3次，不能久站。”符合宣教目标。目标5：术后48小时内焦虑评分降至7分以下，患者能主动表达需求。措施：①建立信任：每天晨晚间护理时多聊2分钟，比如“李叔，今天早餐吃了鸡蛋吗？您儿子昨天陪您聊得挺开心”。②可视化鼓励：拿手机给他看同类患者术后1周的恢复视频（比如能自己端碗吃饭、在病房慢走），告诉他：“您的足背动脉比昨天有力了，护理目标与措施这是好迹象。”③家庭支持：与李叔儿子沟通，建议他多分享孙子的照片，转移患者注意力。术后第2天，李叔主动说：“护士，我觉得腿没那么紧了，今天能看会儿电视吗？”焦虑评分降至8分，明显改善。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管外科手术的并发症往往“来势汹汹”，而吻合口相关并发症（出血、血栓、狭窄）占比超60%。结合李叔的情况，我们重点关注以下4类：吻合口出血观察要点：敷料渗血、引流液突然增多（>50ml/小时）、血压下降（提示失血性休克）、心率增快（>100次/分）。李叔术后6小时引流液15ml/小时，属正常；若突然增至50ml/小时，需立即压迫切口近心端（股动脉走行区），并通知医生准备手术探查。护理关键：避免患者剧烈活动（如突然翻身）、控制血压、观察凝血功能（术后24小时查PT/APTT，李叔结果正常）。移植血管血栓观察要点：患肢皮温骤降（较对侧低2℃以上）、皮肤苍白或发绀、足背动脉消失、患者主诉“腿又开始疼了”（缺血性疼痛）。李叔术后8小时足背动脉弱但存在，我们每小时记录一次，发现术后12小时搏动明显减弱，立即报告医生，急查超声提示“远端吻合口血栓形成”，予尿激酶溶栓后再通。护理关键：严格抗凝、早期活动（被动+主动）、避免患肢受压（禁止在吻合口上方扎止血带或测血压）。吻合口感染观察要点：体温>38.5℃持续2天、切口红肿热痛、渗出液浑浊有异味。李叔术后体温37.2℃（吸收热），第3天升至37.8℃，查血常规WBC10.2×10⁹/L（轻度升高），予切口换药见无红肿，考虑为“静脉炎”（与长期输液有关），经热敷后缓解。护理关键：严格无菌换药（用安尔碘消毒3遍，范围≥15cm）、加强营养（李叔每日补充蛋白质粉，白蛋白从32g/L升至38g/L）。吻合口狭窄观察要点：术后1个月复查超声可见血流速度增快（>3m/s）、ABI较术前无明显改善（李叔术后1周ABI0.7，1个月后0.8，属正常）。护理关键：指导患者严格戒烟（李叔在护士站贴了“戒烟打卡表”，家属监督）、控制血糖（空腹血糖控制在6-7mmol/L），定期复查（术后1、3、6个月查超声）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“手把手教患者当自己的护士”。针对李叔，我们分阶段进行：1.术前（重点：消除恐惧，配合准备）“为什么要戒烟？”：用图展示“烟草中的尼古丁会让血管像‘缩水管’一样变细，吻合口更容易堵。”李叔听后主动说：“我让儿子把烟都收走了。”“控制血糖的重要性”：演示“血糖高就像‘糖水泡伤口’，吻合口不爱长，还容易感染。”李叔每天测7次血糖，记在小本子上。术后（重点：自我监测，预防复发）“怎么摸足背动脉？”：拉着李叔的手，放在他自己的脚背上，说：“这里，像小虫子爬一样跳，就是动脉在工作。如果摸不到，或者跳得很弱，马上打电话。”“抗凝药的‘三不’”：“不自己加量，不吃菠菜（含维生素K，对抗凝药有影响），不小心磕碰后不硬扛（要查凝血）。”李叔出院时说：“我记着，要是鼻子出血超过5分钟，就去急诊。”3.出院后（重点：长期管理，定期随访）制定“康复日历”：标注复查时间（术后1个月超声、3个月CTA）、用药提醒（低分子肝素用3个月，之后改口服利伐沙班）、运动计划（每天走3次，每次10分钟，以不腿疼为限）。术后（重点：自我监测，预防复发）建立“微信随访群”：李叔出院后每周发一次“腿的照片”（对比双侧颜色）、汇报血糖血压，我们及时回复。目前他术后3个月，已能每天遛弯20分钟，足背动脉搏动明显，ABI0.9，达到预期效果。XXXX有限公司202008PART.总结总结写这份课件时，我总想起李叔出院那天，他握着我的手说：“护士，我这腿能保住，多亏你们每一步都盯着。”这句话让我更深刻地