急救医学关键技能：COPD 加重护理课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：COPD加重护理课件01PARTONE前言前言凌晨三点的急诊室，监护仪的蜂鸣声混着此起彼伏的咳嗽声，像一根紧绷的弦。我蹲在6床张大爷的床头，他正攥着氧气面罩，指甲因缺氧泛着青紫色，每一次呼吸都像在对抗无形的重物——这是COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重期患者最典型的模样。作为急诊监护室工作了8年的护士，这样的场景我见过太多：老烟民、反复咳嗽咳痰史、稍动即喘，原本能维持日常活动的“老慢支”，可能因一场感冒、一次冷空气刺激，就被推进生死边缘。COPD是全球第三大死亡原因，急性加重（AECOPD）则是患者住院和死亡的主要诱因。数据显示，约20%的AECOPD患者会在1年内死亡，而规范的急救护理能将这一风险降低30%以上。对我们护理人员而言，从评估到干预的每一步，都是与死神抢时间的“关键技能”。今天，我想以去年冬天经手的一个典型病例为线索，和大家聊聊AECOPD护理的核心逻辑——因为每个细节，都可能决定患者能否从“病危”走向“稳定”。02PARTONE病例介绍病例介绍去年12月，68岁的张大爷被家属用轮椅推进急诊时，状态比电话里描述的更糟。他弓着背，肩膀随着呼吸剧烈起伏，说话只能说半句：“喘……上不来气……三天了……”家属补充：“他有老慢支10年，平时走路快了才喘，这两天降温，咳嗽加重，痰变浓黄，夜里根本躺不下，今晨嘴唇都紫了。”我快速测量生命体征：T38.2℃，P118次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP145/90mmHg，SpO282%（鼻导管2L/min吸氧下）。查体可见桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊满布湿啰音和散在哮鸣音，右下肺呼吸音明显减弱。急诊血气：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO255mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.8×10⁹/L，中性粒细胞89%；胸片提示双肺纹理增多紊乱，右下肺小片状模糊影（感染）。病例介绍这是典型的AECOPD：感染（黄脓痰、发热、白细胞升高）诱发气道炎症加重，气道阻塞和肺泡通气不足导致低氧血症合并高碳酸血症，患者已出现呼吸衰竭早期表现。接下来的48小时，是逆转病情的关键窗口。03PARTONE护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要理清导致加重的“因”。我习惯从“主观-客观-诱因”三维度展开。主观资料：患者的“感受”是最直接的警示主诉：“憋得慌，咳嗽带黄痰，夜里不能躺，吃饭都没劲。”现病史：近3天受凉后咳嗽加重，痰量增多（约50ml/日），色黄黏稠，不易咳出；活动耐力下降（从能走500米到只能坐轮椅）；夜间端坐呼吸（不能平卧）。既往史：COPD病史10年，GOLD分级Ⅱ级（FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值50%-80%），平时规律吸入沙美特罗替卡松（但近1个月因“药贵”自行减量）；高血压5年，未规律监测；吸烟史40年（20支/日），已戒3年。客观资料：体征与检查的“硬指标”1生命体征：呼吸频率＞30次/分（正常12-20）、心率增快（代偿性）、低氧血症（SpO2＜90%）、发热（感染证据）。2体格检查：桶状胸（长期肺气肿导致胸廓变形）、辅助呼吸肌参与（锁骨上窝、肋间隙凹陷）、唇甲发绀（缺氧）、双肺干湿啰音（气道分泌物增多、痉挛）。3辅助检查：血气提示Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）；胸片提示肺部感染；痰培养后检出肺炎链球菌（明确感染源）。诱因分析：找到“导火索”才能精准干预AECOPD的诱因中，感染（细菌/病毒）占70%，张大爷的黄脓痰、发热、白细胞升高均指向细菌感染（肺炎链球菌）；其次是治疗依从性差（自行减量吸入剂导致气道炎症控制不佳）；环境因素（冬季冷空气刺激气道）也是帮凶。评估结束时，我在护理记录里写下：“患者存在严重的通气/血流比例失调，气道分泌物潴留和痉挛进一步加重阻塞，已出现Ⅱ型呼吸衰竭，需立即干预以避免呼吸衰竭加重（如肺性脑病）或循环衰竭。”04PARTONE护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我按照“优先解决危及生命问题→影响生活质量问题→潜在风险”的顺序，梳理出以下护理诊断：依据：SpO282%（吸氧下），PaO258mmHg，PaCO255mmHg，呼吸浅快（32次/分），唇甲发绀。1.气体交换受损与气道阻塞、肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关（首要问题，直接威胁生命）依据：黄脓痰（50ml/日），患者主诉“痰卡在喉咙里咳不出来”，听诊双肺湿啰音，胸片提示右下肺感染（可能因痰液阻塞导致肺不张）。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（加重气道阻塞的关键因素）活动无耐力与缺氧、能量消耗增加有关4.潜在并发症：肺性脑病、右心衰竭、深静脉血栓（需重点观察）依据：Ⅱ型呼衰（高碳酸血症易致CO₂潴留性脑病）；长期缺氧可能导致肺动脉高压，加重右心负荷；卧床状态增加血栓风险。依据：只能坐轮椅，自述“吃饭都没劲”，心率118次/分（活动后易进一步升高）。在右侧编辑区输入内容知识缺乏（疾病管理）与未规律用药、对诱因认知不足有关依据：自行减量吸入剂，未重视受凉后早期干预（如及时使用抗生素）。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“48小时稳定生命体征→72小时改善通气→出院前建立自我管理能力”的分层目标，并匹配具体措施。（一）气体交换受损：48小时内SpO2稳定在90%-92%，PaO2＞60mmHg目标：纠正低氧，避免高浓度吸氧抑制呼吸（COPD患者依赖低氧驱动呼吸）。措施：控制性氧疗：初始予鼻导管2L/min（氧浓度约28%），30分钟后复查血气。张大爷首次血气PaO2升至62mmHg，PaCO258mmHg（轻度升高但未超过70mmHg，未触发呼吸抑制），维持此流量；若SpO2仍＜90%，可换用文丘里面罩（固定24%-28%氧浓度）。护理目标与措施体位干预：取半坐卧位（床头抬高45），减轻膈肌上抬，增加胸腔容积；背后垫软枕，避免患者因乏力下滑导致气道受压。监测与调整：每小时监测SpO2、呼吸频率及节律（如出现呼吸变浅变慢、意识模糊，警惕CO₂麻醉）；4小时复查血气，根据结果调整氧疗（张大爷24小时后血气：pH7.35，PaO268mmHg，PaCO252mmHg，达标）。（二）清理呼吸道无效：24小时内痰液变稀，48小时内痰量减少50%，能有效咳嗽排痰目标：减少气道阻塞，降低感染扩散风险（痰液潴留易加重肺部感染）。措施：护理目标与措施湿化与雾化：生理盐水20ml+布地奈德1mg+特布他林5mg雾化吸入（每6小时1次），稀释痰液并缓解支气管痉挛（张大爷雾化后诉“喉咙没那么紧了”）；同时予气道湿化（温湿度维持22-24℃，50%-60%），避免干燥空气刺激痰液变稠。胸部物理治疗：叩背排痰：手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部（避开脊柱和肩胛骨），每次10分钟，叩击后鼓励咳嗽（张大爷第一次叩背后咳出3口黄脓痰，SpO2从88%升至90%）；振动排痰仪：对咳嗽无力者（张大爷因乏力咳嗽弱），使用仪器低频振动辅助排痰（每日2次，每次15分钟）。用药配合：遵医嘱予氨溴索30mg静推（每日2次），促进黏液溶解；观察痰液性状（36小时后张大爷痰液由黄脓转白黏，量减至20ml/日）。护理目标与措施（三）活动无耐力：3日内能床边坐起30分钟，5日内能室内短距离行走目标：避免长期卧床并发症（如深静脉血栓、肌肉萎缩），同时逐步恢复心肺功能。措施：分阶段活动：急性期（0-24小时）：绝对卧床，协助翻身（每2小时1次），被动活动四肢（预防血栓）；稳定期（24-72小时）：床头摇高30→坐于床沿（双腿下垂）→床边坐30分钟（每日2次）；恢复期（72小时后）：室内慢走5-10步（家属搀扶），逐步增加至50步/日。能量支持：高热量、高蛋白、高维生素饮食（张大爷食欲差，予少食多餐，每日6餐，包括鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜粥）；必要时静脉补充氨基酸（每日500ml）。潜在并发症：72小时内未发生肺性脑病、右心衰竭措施：肺性脑病观察：每2小时评估意识状态（如从烦躁→嗜睡→昏迷）、瞳孔反应；监测血气（重点看PaCO2，若＞70mmHg或pH＜7.25，提示需机械通气）；张大爷住院期间PaCO2未超过58mmHg，意识始终清楚。右心衰竭观察：每日测量下肢周径（踝上10cm），观察有无水肿；听诊颈静脉充盈情况（张大爷无颈静脉怒张，双下肢无水肿）；监测BNP（脑钠肽），正常（＜100pg/ml）。深静脉血栓预防：使用间歇充气加压装置（每日4次，每次30分钟），指导踝泵运动（每小时10次），张大爷未出现下肢肿胀、疼痛。潜在并发症：72小时内未发生肺性脑病、右心衰竭（五）知识缺乏：出院前能复述“三必须”（用药、保暖、早期就医）措施：一对一教育：用“提问-解答”模式（如问：“您知道为什么不能随便停吸入剂吗？”张大爷答：“可能是控制炎症？”纠正：“对，吸入剂能减少气道肿胀，随便停会让痰变多、更喘”）；书面清单：制作“日常管理卡”，包括：①用药时间（沙美特罗替卡松早8点、晚8点）；②预警信号（痰变黄/量＞30ml/日、夜间不能平卧、SpO2＜90%）；③保暖要点（戴口罩、穿高领衫）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理AECOPD的并发症像埋在病情里的“暗雷”，稍有疏忽就可能让稳定的患者急转直下。结合张大爷的案例，我总结了3类高风险并发症的观察要点：肺性脑病：CO₂潴留的“沉默杀手”表现：早期为头痛、烦躁、睡眠倒错（白天睡、夜里醒）；进展期出现意识模糊、震颤、抽搐；晚期昏迷。护理关键：每2小时评估格拉斯哥评分（GCS），重点看语言反应（如从对答切题→答非所问→无反应）；若PaCO2＞70mmHg或pH＜7.25，立即通知医生，准备无创通气（如BiPAP）或气管插管。右心衰竭（肺心病）表现：颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘）、肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏时颈静脉更鼓）、双下肢凹陷性水肿、尿少（＜400ml/日）。护理关键：每日同一时间测量体重（晨起空腹、排空膀胱），记录24小时尿量（若尿量＜500ml或体重日增＞1kg，提示水钠潴留）；限制钠盐（＜3g/日），避免加重心脏负担。深静脉血栓（DVT）表现：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，严重时出现胸痛（肺栓塞）。护理关键：对卧床＞48小时的患者，常规使用气压治疗；指导主动踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）；若出现单侧下肢肿胀，立即制动并报告医生（避免按摩，以防血栓脱落）。张大爷住院期间，我们通过严密观察，及时发现他因发热出汗多导致的血容量不足（尿量＜30ml/h），予补液后纠正，避免了因脱水加重痰液黏稠的恶性循环。07PARTONE健康教育健康教育出院前一天，张大爷坐在床沿整理衣物，他拉着我的手说：“姑娘，我以后再也不省那点药钱了。”这让我意识到，健康教育的终极目标，是让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。结合AECOPD的特点，我会从“防加重、控症状、早识别”三方面展开：防加重：切断诱因链戒烟/避烟：明确告知“即使戒了3年，二手烟仍会刺激气道”，建议家庭内全面禁烟；环境控制：冬季出门戴棉质口罩（过滤冷空气），避免去人群密集处（如超市）；预防感染：接种流感疫苗（每年9-11月）、23价肺炎球菌疫苗（每5年1次）；规范用药：强调“吸入剂不是‘止痛药’，需长期使用才能减少发作”，示范正确吸入方法（张大爷之前总忘记“深吸气后屏气10秒”，我们用玩偶模拟练习3次）。控症状：“三早”原则早排痰：晨起后喝温水（300ml）稀释痰液，配合叩背（从下往上）；01早干预：出现黄痰/痰量增加→立即用抗生素（需提前咨询医生，备药）；02早吸氧：活动后SpO2＜90%→及时低流量吸氧（1-2L/min，每日＞15小时）。03早识别：警惕“红色信号”020304050601静息状态下SpO2＜88%（吸氧后）；制作“急救卡”让患者随身携带，列出需立即就医的情况：呼吸频率＞30次/分持续＞30分钟；张大爷出院时，我特意把“急救卡”贴在他的药盒上，他说：“这回我记牢了，再犯迷糊就看这个。”意识模糊、嗜睡；咳血或痰量突然增至＞100ml/日。08PARTONE总结总结从张大爷入院时的“气若游丝”，到出