病程记录书写制度及规范

PAGE病程记录书写制度及规范一、总则1.目的为规范病程记录的书写，确保医疗信息的准确、完整、及时，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度及规范。病程记录是指继住院病历（或门诊病历）之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。它反映了患者病情的动态变化以及医疗团队针对病情所采取的诊疗措施和效果评估，是医疗活动的重要组成部分，对于医疗决策、医疗质量控制、医疗纠纷处理以及医疗信息统计分析等都具有重要意义。2.适用范围本制度及规范适用于本医疗机构内所有参与患者诊疗工作的医务人员，包括医生、护士、实习医师、进修医师等。无论患者在门诊、急诊还是住院部接受治疗，相关病程记录的书写均应遵循本制度及规范的要求。3.书写原则客观真实：病程记录应如实记录患者的病情变化、诊疗过程及相关检查结果等，不得虚构、隐瞒或夸大事实。记录内容应基于医务人员的亲自观察、检查、操作及分析判断，确保信息的真实性和可靠性。准确完整：记录应准确反映患者病情的实际情况，使用规范的医学术语和计量单位。各项记录应完整无缺项，包括患者基本信息、病情变化、诊疗措施、医嘱调整、病情评估及预后判断等内容，避免遗漏重要信息。及时有效：病程记录应在规定的时间内及时书写，以反映病情的动态变化。对于病情紧急或变化迅速的患者，应随时记录，以便及时调整诊疗方案。记录内容应具有针对性和有效性，能够为后续的诊疗工作提供明确的指导。重点突出：在记录过程中，应突出重点内容，如患者的主要症状、体征变化、关键检查结果、重要诊疗措施及病情的转折点等。对于病情复杂或存在多种并发症的患者，应详细记录相关情况，便于全面了解病情和进行综合分析。逻辑清晰：病程记录应按照一定的逻辑顺序进行书写，各项内容之间应条理清晰、层次分明。例如，先记录病情变化，再描述相应的诊疗措施及效果，最后进行病情评估和预后分析。避免出现内容混乱、逻辑不清的情况。二、病程记录的分类及书写要求1.首次病程记录定义：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容要求一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、入院日期、记录日期、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。其中，主诉应简洁明了地概括患者最主要的痛苦或不适症状及持续时间；现病史应详细描述本次疾病的发生、发展过程及诊疗经过；既往史、个人史、家族史等应记录与本次疾病相关的重要信息。病例特点：对患者的症状、体征、辅助检查结果等进行全面分析，总结出具有诊断意义的阳性发现和可能的鉴别诊断要点。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断及诊断依据，并对可能的鉴别诊断进行分析讨论，阐述支持或排除其他诊断的理由。诊疗计划：明确患者的治疗方案，包括检查项目、治疗措施、药物使用、手术或特殊治疗的安排等，并说明各项诊疗措施的目的和预期效果。2.日常病程记录定义：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写为主，也可以由实习医师、进修医师按照上级医师的要求进行记录。书写周期根据病情而定，一般要求至少2天记录1次，病情变化随时记录。内容要求病情变化：详细记录患者的症状、体征变化情况，如体温、血压、心率、呼吸等生命体征的波动，以及新出现的症状或原有症状的加重或缓解情况。对于重要的症状变化，应分析可能的原因及对病情的影响。诊疗措施及效果：记录针对患者病情所采取的各项诊疗措施，如药物治疗的调整（包括药物名称、剂量、用法、用药时间等）、手术操作、特殊检查及治疗等，并描述这些措施实施后的效果，如症状改善情况、实验室检查指标的变化等。上级医师查房意见：准确记录上级医师查房时对患者病情的分析、诊断意见及指导建议，包括对诊疗计划的调整和补充等内容。上级医师的意见应及时传达给相关医疗人员，并在病程记录中体现执行情况及效果评估。会诊意见：当患者病情需要会诊时，应详细记录会诊申请的原因、会诊时间、会诊科室及会诊医师的意见等内容。对于会诊提出的建议和要求，应及时落实并记录在病程记录中。病情讨论：对于疑难、复杂病例或病情发生重大变化时，应组织科室内部或多学科的病情讨论。病程记录中应记录讨论的时间、地点、参与人员、讨论内容及结论等，体现对病情的深入分析和综合决策过程。患者及家属沟通情况：记录与患者及家属沟通的时间、方式、内容等，包括病情告知、诊疗方案解释、预后评估、患者及家属的意见和要求等。对于患者及家属提出的重要问题和关切，应及时给予回应并记录处理情况。3.上级医师查房记录定义：上级医师查房后，查房医师应及时书写查房记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院４８小时内完成，主任（副主任）医师查房记录应当于患者入院１周内完成。内容要求查房医师：记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间等信息。病情汇报：经治医师应简要汇报患者的病情变化、诊疗经过、目前存在的问题及已采取的诊疗措施等情况。查房意见：上级医师对患者病情进行全面分析和评估，提出诊断意见、鉴别诊断思路及进一步的诊疗建议。包括对现有诊疗方案的评价、调整或补充意见，以及对患者预后的判断等内容。执行情况：记录经治医师根据上级医师查房意见所采取的具体执行措施及执行后的效果观察情况，确保上级医师的指导意见得到有效落实。4.疑难病例讨论记录定义：对于诊断困难、治疗效果不佳或病情复杂的病例，应组织疑难病例讨论并记录讨论情况。内容要求讨论时间：记录讨论的具体日期和时间。讨论地点：注明讨论的地点。主持人：记录主持讨论的医师姓名及专业技术职务。参加人员：详细列出参与讨论的医师姓名、专业技术职务、所在科室等信息。病例资料：摘要记录患者的基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、目前诊断及治疗经过等情况。讨论内容：详细记录讨论过程中各位医师对病例的分析发言，包括对病情的不同看法、诊断依据、鉴别诊断思路、治疗方案的探讨及预后评估等内容。主持人应对讨论进行总结归纳，形成最终的讨论意见和结论。结论：明确记录疑难病例讨论得出的最终诊断、治疗方案及进一步的观察和处理措施等内容。5.术前讨论记录定义：对于拟行手术治疗的患者，应在术前进行讨论并记录讨论情况。内容要求讨论时间：记录讨论的具体日期和时间。讨论地点：注明讨论的地点。主持人：记录主持讨论的医师姓名及专业技术职务。参加人员：详细列出参与讨论的医师姓名、专业技术职务、所在科室等信息，包括手术医师、麻醉医师、护理人员等相关人员。病例资料：摘要记录患者的基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、拟行手术名称及手术指征等情况。讨论内容：记录讨论过程中对患者病情的评估、手术方案的制定及选择理由、手术风险评估及防范措施（包括麻醉风险、术中及术后可能出现的并发症等）、术后护理及康复计划等内容。各位医师应充分发表意见，对手术的必要性、可行性、安全性等进行全面分析和讨论。结论：明确记录术前讨论得出的最终手术方案、手术团队成员分工、手术风险应对措施及术后注意事项等内容。6.术后病程记录定义：患者手术后由手术医师或负责该患者诊疗的医师书写的病程记录。术后病程记录应及时、准确地反映手术情况及患者术后的恢复过程。内容要求手术情况：详细记录手术日期、手术名称、手术过程顺利与否、术中发现及处理情况、切除标本送检情况等内容。术后病情：记录患者术后返回病房时的生命体征、意识状态、伤口情况（包括伤口有无渗血、渗液、有无红肿、疼痛程度等）、引流情况（引流管的种类、位置、引流量、颜色及性质等）、各种管道的护理情况等。对术后新出现的症状或异常情况，应详细描述并分析可能的原因。诊疗措施：记录术后针对患者病情所采取的各项诊疗措施，如伤口换药、引流管护理、药物治疗（包括抗生素使用、止痛药物使用等）、营养支持治疗等，并说明各项措施的目的和实施时间。病情变化及处理：密切观察患者术后病情变化，及时记录生命体征波动、伤口愈合情况、有无并发症发生等信息。对于出现的病情变化，应详细描述处理过程及效果，如采取的急救措施、会诊情况、调整治疗方案等内容。术后康复计划：根据患者的手术方式及身体状况，制定术后康复计划，包括早期活动安排（如床上翻身、坐起、床边活动等）、饮食调整、功能锻炼指导等内容，并记录患者的康复进展情况。7.转科记录定义：患者在住院期间需要转科时，转出科室和转入科室医师应分别书写转科记录。转出记录内容要求一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、入院日期、记录日期、转出科室、转入科室、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容，格式同首次病程记录。病情摘要：简要总结患者在转出科室的病情变化、诊疗经过及目前存在的主要问题。转科理由：详细说明转科的原因，如病情需要进一步专科治疗、原科室治疗效果不佳等，并阐述转科对患者治疗的必要性和预期效果。诊疗计划：记录转出科室对患者在转科前的诊疗计划及转科后希望转入科室重点关注和处理的问题，为转入科室提供参考。转入记录内容要求一般项目：同转出记录的一般项目要求。转入原因：记录患者转入本科室的原因，由转出科室提供的相关病情信息及诊疗需求。入院情况：详细记录患者转入时的生命体征、意识状态、症状、体征、辅助检查结果等情况，对患者目前病情进行全面评估。诊疗计划：根据患者的病情及转入原因，制定本科室的诊疗计划，包括检查项目、治疗措施、护理要求等内容，并明确各项诊疗措施的实施时间和预期目标。8.出院记录定义：患者出院时，由经治医师书写的对患者住院期间诊疗情况的总结记录。出院记录应在患者出院后24小时内完成。内容要求一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等内容。入院诊断：记录患者入院时的初步诊断，如有修正诊断，应在病程记录中说明修正原因及时间，并在出院记录中准确列出修正后的诊断。出院诊断：明确患者出院时的最终诊断，应与住院期间的诊疗过程及各项检查结果相符。诊疗经过：简要回顾患者住院期间的诊疗过程，包括主要症状、体征变化、采取的诊疗措施（如药物治疗、手术治疗、特殊检查等）及治疗效果等情况。重点突出对患者病情诊断和治疗有重要影响的关键环节。出院情况：记录患者出院时的生命体征、症状、体征、伤口愈合情况、各项实验室检查及影像学检查结果等，说明患者目前的康复状况，与入院时病情进行对比分析。出院医嘱：根据患者的病情和康复情况，开具出院后的注意事项及后续治疗建议，包括休息要求、饮食调整、药物使用（药物名称、剂量、用法、用药时间等）、康复锻炼指导、复诊时间及地点等内容。出院医嘱应具体、明确，具有可操作性，确保患者出院后能够得到正确的指导和护理。三、病程记录的书写格式及字体要求1.书写格式病程记录应按照时间顺序依次书写，每次记录另起一行，首行缩进两格。记录内容应层次分明，条理清晰，不同内容之间可适当分段。对于病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等重要内容，应突出显示，可采用不同字体、字号或添加下划线等方式进行区分，但应保持整体文档的整洁和规范。2.字体要求病程记录一般应使用中文书写，字体为宋体，字号为小四号。特殊情况下需要使用外文记录的，应使用规范的医学外文缩写和术语，并在首次出现时进行中文注释。对于病情紧急或需要快速记录的情况，可先采用口头医嘱或临时记录，但应在规定时间内及时整理并补记为正式病程记录，补记时应注明补记时间。四、病程记录的审核与管理1.审核制度经治医师书写完成病程记录后，应及时提交上级医师进行审核。上级医师应认真审查病程记录的内容，包括病情记录是否准确、诊疗措施是否合理、上级医师查房意见及执行情况是否记录完整等，对存在的问题应及时提出修改意见，并签字确认审核日期。科室主任或医疗组长应定期对本科室的病程记录进行抽查审核，重点检查病程记录的书写质量、诊疗规范执行情况以及对疑难复杂病例的处理是否得当等。对于发现的问题，应及时组织科室内部讨论，提出改进措施，并督促相关人员进行整改。医院医疗质量管理部门应不定期对全院各科室的病程记录进行质量检查，检查结果纳入科室医疗质量考核指标体系。对于病程记录书写质量不符合要求的科室和个人，按照医院相关规定进行通报批评、绩效扣分等处理。2.归档管理病程记录应作为住院病历的重要组成部分，按照病历归档要求进行整理和保存。病历管理人员应确保病程记录的完整性和准确性，对归档的病程记录进行分类、编号、装订，建立病历档案库，便于查询和调阅。病程记录的保存期限应按照国家有关法律法规和医院规定执行，一般不少于规定的年限。在保存期限内，应妥善保管病程记录，防止病历丢失、损坏或篡