口腔病历书写规范制度

PAGE口腔病历书写规范制度一、总则1.目的为规范口腔病历书写行为，提高口腔医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事口腔医疗工作的医护人员，包括口腔医师、口腔护士及其他相关医技人员。3.基本原则口腔病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历内容应清晰、准确地反映患者口腔疾病的发生、发展、诊断、治疗过程及病情变化，不得隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料。二、病历书写基本要求1.书写人员资质口腔病历应由具备相应执业资格的口腔医师书写。实习医师书写的病历，应由带教医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写工具及载体病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写格式与内容病历应按照规定的格式和内容书写，包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、麻醉记录、护理记录等。各项记录应注明日期和时间，采用24小时制。日期记录应年、月、日齐全，时间记录应具体到分钟。4.书写规范病历书写应字迹工整，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.电子病历管理使用电子病历系统书写病历的，应遵循卫生部《电子病历基本规范（试行）》的有关规定。医师应按照系统提供的模板进行病历书写，确保病历内容完整、准确、规范。电子病历系统应具备完善的权限管理功能，保证只有授权人员才能访问和修改病历。三、口腔病历首页1.患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、联系方式、身份证号等。应确保信息准确无误，如有变更应及时更新。2.门诊号/住院号门诊病历应标注唯一的门诊号，住院病历应标注唯一的住院号。门诊号和住院号应便于识别和查询，是患者就诊的重要标识。3.就诊日期记录患者本次就诊的年、月、日。对于复诊患者，应记录每次复诊的日期。4.科别明确患者就诊的口腔科室，如口腔内科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修复科等。5.主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。6.现病史记录患者当前口腔疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。现病史应详细、准确，能够反映疾病的全貌。7.既往史患者过去的健康和疾病情况，包括以往患过的疾病、外伤手术史、预防接种史、过敏史等。对于有药物过敏史的患者，应明确标注过敏药物名称。8.个人史个人的生活经历，如出生地、居住地区、职业、嗜好等，与口腔疾病的发生可能有一定关系，应如实记录。9.家族史询问患者家庭成员中是否有类似口腔疾病或其他遗传性疾病，对于某些口腔遗传性疾病的诊断和治疗具有重要参考价值。10.体格检查对患者口腔及相关部位进行全面的体格检查，包括口腔颌面部的视诊、触诊、叩诊、听诊等，记录检查结果。检查应细致、准确，发现的阳性体征和阴性体征均应记录。11.辅助检查记录患者本次就诊进行的各项辅助检查结果，如口腔X线片、CT、MRI、实验室检查等。检查报告应粘贴在病历相应位置，并注明检查日期和检查机构。12.初步诊断医师根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者口腔疾病做出的初步判断。诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。13.医师签名书写病历的医师签名，以明确责任。四、病程记录1.首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将患者的病史、症状、体征、辅助检查等资料进行全面、系统的归纳和分析；拟诊讨论应围绕患者的诊断进行深入分析，阐述诊断依据及鉴别诊断的思路；诊疗计划应明确提出下一步的检查、治疗措施及病情观察要点等。2.日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医师或试用期医师按照经治医师的要求书写，但应有经治医师签名确认。书写日常病程记录时，应重点记录患者的病情变化、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、治疗措施的调整及理由等。记录应及时、准确，体现病情的动态变化过程。3.上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、治疗等提出的意见和建议的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录应详细、准确，体现上级医师的指导意见和诊疗思路。4.会诊记录患者病情需要会诊时，应及时书写会诊记录。会诊记录应包括会诊申请单编号、会诊日期、会诊科室、会诊医师姓名、会诊意见等。会诊医师应详细记录会诊过程及对患者病情的诊断、治疗建议等。会诊申请医师应将会诊意见及时整理并记录在病程记录中，作为调整治疗方案的依据。5.转科记录患者在住院期间需要转科时，由转出科室医师书写转科记录。转科记录应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、转科原因、目前病情、转入科室等内容，并由转出科室医师签名。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括患者一般情况、转入原因、转入科室对患者病情的初步评估及诊疗计划等。6.出院记录患者出院时，由经治医师书写出院记录。出院记录应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱等内容。出院医嘱应明确患者出院后的注意事项，如饮食、休息、用药、复诊时间等，确保患者出院后得到正确的康复指导。五、检查检验报告1.报告书写规范口腔检查检验报告应由具备相应资质的医技人员书写，报告内容应客观、准确、完整。报告应注明检查检验项目名称、检查检验日期、检查检验结果、报告医师签名等信息。检查检验结果应使用规范的医学术语和计量单位，如有异常结果应详细描述。对于重要的检查检验结果，应及时告知患者或其家属，并记录在病历中。2.报告审核与发放检查检验报告书写完成后，应由上级医技人员或医师进行审核。审核无误后，报告方可发放给患者或相关科室。报告发放应建立登记制度，记录报告发放时间、领取人姓名等信息。对于急诊检查检验报告，应优先处理，及时发放报告。六、医嘱单1.医嘱书写规范医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师直接书写或通过计算机系统录入。医嘱内容应准确、清晰、完整，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、医嘱日期、医嘱时间、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用量、执行时间、停止时间等。医嘱应使用规范的药品名称和剂型，剂量应准确无误，用法应明确具体。医师下达医嘱后，应及时打印或书写医嘱单，并签名确认。2.医嘱审核与执行护士应及时审核医嘱，对有疑问的医嘱应及时与医师沟通确认。护士执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保医嘱执行的准确性和安全性。执行医嘱后，护士应在医嘱单上签名，并注明执行时间。对于长期医嘱，护士应按照规定的时间间隔进行执行和核对；对于临时医嘱，护士应立即执行，并在执行后及时记录。3.医嘱变更与停止医师如需变更医嘱，应在原医嘱的基础上进行修改，并注明变更时间和变更内容。如需停止医嘱，应在医嘱单上注明停止时间，并签名确认。护士应及时调整护理工作，停止执行已停止的医嘱。七、手术记录1.手术前记录包括手术患者一般情况、术前诊断、手术名称、手术日期、手术医师、麻醉方式、手术准备情况等。手术准备情况应记录患者术前各项检查结果、备皮情况、药物过敏试验结果、术前禁食禁水时间及其他特殊准备情况等。手术前记录应在手术前完成，确保手术准备工作的充分和完善。2.手术中记录手术过程中由手术医师书写的记录，应详细记录手术步骤、术中发现、处理情况及手术时间等。手术记录应真实、准确、完整，能够反映手术的全过程。对于手术中的重要操作和特殊情况，应重点记录，如手术中出血情况、组织损伤情况、手术意外及处理措施等。手术中记录应及时书写，不得拖延。3.手术后记录手术后由手术医师书写的记录，应包括手术名称、手术日期、手术医师、麻醉方式、术后诊断、手术简要经过、术后处理措施、术后病情观察要点等。术后处理措施应记录术后用药、伤口护理、引流管护理等情况；术后病情观察要点应明确观察患者生命体征、伤口情况、引流情况等的具体要求和时间间隔。手术后记录应在手术后及时完成，以便及时了解患者术后恢复情况，调整治疗方案。八、麻醉记录1.麻醉前访视记录麻醉医师在麻醉前对患者进行访视的记录，应包括患者一般情况、病史、过敏史、术前用药情况、麻醉前评估等。麻醉前评估应包括患者的病情、身体状况、心理状态、麻醉耐受性等方面的评估，为制定麻醉方案提供依据。麻醉前访视记录应在麻醉前完成，确保麻醉医师对患者情况有全面的了解。2.麻醉记录单麻醉过程中由麻醉医师书写的记录，应详细记录麻醉诱导、维持、苏醒过程中患者的生命体征、麻醉用药情况、手术刺激反应、输血输液情况等。麻醉记录单应真实、准确、完整，能够反映麻醉过程的全貌。对于麻醉过程中的重要事件和特殊情况，如麻醉意外、术中低血压、高血压、心律失常等，应重点记录，并注明处理措施和处理时间。麻醉记录单应及时书写，不得遗漏重要信息。3.麻醉术后访视记录麻醉医师在麻醉术后对患者进行访视的记录，应包括患者术后苏醒情况、生命体征、伤口疼痛情况、恶心呕吐情况、有无并发症等。麻醉术后访视记录应在麻醉术后及时完成，以便及时发现和处理麻醉后并发症，确保患者术后安全。九、护理记录1.护理评估记录护士对患者入院时进行的护理评估记录，应包括患者一般情况、生命体征、意识状态、皮肤情况、口腔情况、饮食情况、睡眠情况、心理状态等。护理评估记录应全面、准确，为制定护理计划提供依据。护理评估记录应在患者入院后及时完成，并根据患者病情变化及时进行动态评估。2.护理计划记录根据护理评估结果制定的护理计划记录，应包括护理诊断（问题）、护理目标、护理措施及评价等。护理诊断应准确反映患者的健康问题；护理目标应明确、可衡量；护理措施应具体、可行；评价应及时、客观。护理计划记录应根据患者病情变化及时调整，确保护理工作的有效性和针对性。3.护理记录单护士对患者住院期间护理过程的记录，应包括患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等。护理记录单应及时、准确、完整，能够反映患者病情的动态变化和护理工作的落实情况。对于患者的重要病情变化、特殊护理操作及护理效果，应重点记录。护理记录单应按照规定的时间间隔进行书写，不得漏记。4.出院护理记录患者出院时由护士书写的护理记录，应包括患者出院时的一般情况、生命体征、伤口情况、用药情况、饮食情况、康复指导等。出院护理记录应确保患者出院后得到正确的康复指导，提高患者的自我保健能力。十、病历保存与管理1.病历保存期限门诊病历由医疗机构保管的，保存期不得少于15年；住院病历保存期不得少于30年。电子病历的保存期限按照相关法律法规执行。2.病历归档管理病历应按照规定的时间和顺序进行归档管理，确保病历资料的完整性和可查阅性。病历归档应建立索引和目录，便于快速查找和调阅病历。3.病历借阅管理因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，应办理借阅手续，经医疗机构负责人批准后，在规定的时间内归还。借阅病历应妥善保管，不得转借他人，不得擅自涂改、复制病历资料。4.病历保密管理医护人员应严格遵守病历保密制度，保护患者隐私。未经患者同意，不得向他人泄露病历内容。涉及患者隐私的病历资料，应采取加密存储、专人管理等措施，确保信息安全。十一、病历质量控制与考核1.病历质量检查定期对病历质量进行检查，检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。病历质量检查应采用随机抽样的方法，确保检查结果的客观性和代表性。检查结果应及时反馈给相关科室和医师，并提出整改意见。2.病历质量考核建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医师绩效考核体系。对病历